Болезнь потерянных связей

Шизофрения — одно из самых тяжёлых и загадочных психических расстройств, известных человечеству. Это хроническое эндогенное заболевание, при котором нарушаются мышление, восприятие, эмоции и поведение, постепенно формируется специфический дефект личности. Современная психиатрия рассматривает шизофрению не как приговор, а как управляемое состояние, требующее постоянного внимания — подобно диабету или гипертонии.

Шизофрения актуальна по нескольким причинам. Заболевание носит хронический характер: оно требует длительного, часто пожизненного лечения и наблюдения. Полное излечение пока недостижимо — речь идёт о достижении стойкой ремиссии.

Шизофрения — одна из ведущих причин инвалидности, связанной с психическими расстройствами. В России на 100 тысяч человек приходится около 240 случаев инвалидизации вследствие шизофрении, причём подавляющее большинство пациентов получают I или II группу. Суицидальный риск также крайне высок: от 4 до 13% больных шизофренией совершают суицид.

По данным ВОЗ, более двух третей людей с психозами не получают специализированной психиатрической помощи. В России существует проблема гипердиагностики: по данным Российского общества психиатров, лишь 14% специалистов ставят диагноз строго по критериям МКБ, что ведёт к гипердиагностике шизофрении. ВОЗ прогнозирует, что психические расстройства вошли в первую пятёрку болезней по количеству трудопотерь.

Первое описание состояния, напоминающего шизофрению, датируется примерно 2000 годом до нашей эры — оно встречается в древнеегипетском папирусе Эберса, так называемой «Книге Сердец», где описывается психическое заболевание на фоне лихорадки с острым расстройством сознания, возбуждением, потерей связи с реальностью и бредом. В античной медицинской литературе для подобных состояний использовался термин «френит», который сохранялся вплоть до XIX века. Римский врач Цельс детально описал расстройство сознания, возникающее на фоне лихорадки, сопровождающееся бредом, ажитированным поведением и утратой связи с реальностью. В Средние века арабский врач Авиценна в «Медицинском каноне» описал состояние, отчасти напоминающее шизофрению, — «джунун муфрит» («тяжёлое безумие»), отделив его от мании и маниакально-депрессивного психоза.

Как самостоятельное заболевание шизофрения была выделена лишь в конце XIX века. В 1890 году Виктор Кандинский, один из основоположников российской психиатрии, описал «идеофрению» и ввёл понятие псевдогаллюцинаций. В 1893 году Эмиль Крепелин объединил кататонию, раннюю деменцию, гебефрению и хроническое бредовое расстройство под названием dementia praecox — «раннее слабоумие». В 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер ввёл термин «шизофрения» (от греческого «шизо» — расщеплять, «френ» — душа, разум), выделив ключевую особенность — расщепление психики, а не слабоумие.

В мире шизофренией страдают примерно 24 миллиона человек — примерно один случай на 345 человек, что составляет около 0,29% населения. Распространённость среди взрослых — около 0,43%, то есть один случай на 233 человека. В более ранних оценках называлась цифра в 45 миллионов человек, или 0,8% населения, с ростом на 30% за 15 лет. По мировой статистике, 1–2% людей больны этим недугом, и эти показатели стабильны из года в год.

По данным сборника Росстата «Здравоохранение в России», в 2024 году заболеваемость шизофренией и психозами на душу населения в России составила 58,2 случая на 100 тысяч. Отмечается устойчивый рост заболеваемости детей в возрасте до 14 лет психозами и рост контингента больных шизофренией в возрасте 15–17 лет. Эпидемиологический показатель общей распространенности шизофрении составляет около 0,5–1% в популяции (примерно в 4% всех случаев шизофрения начинается до 15-летнего возраста, лишь у 1% больных – до 10 лет). Распространенность детской шизофрении в России до 14 лет составляет 1,66 на 10 тыс. детского населения (0,017%).

           Общая ситуация с психическим здоровьем в Красноярском крае выглядит следующим образом. По данным регионального Минздрава, общая заболеваемость населения края в период с 2022 по 2024 год демонстрировала рост: 2022 год - 1684,2 случая на 1000 населения; 2023 год - 1712,8 случая на 1000 населения: 2024 год - 1782,1 случая на 1000 населения. Психические расстройства стабильно занимают свою долю в этой структуре.

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений. У шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания. Тем не менее, существует ряд симптомов, наиболее типичных именно для шизофрении.

Симптомы шизофрении принято делить на четыре основные группы. Позитивные, или продуктивные, симптомы — это то, чего у здорового человека нет: галлюцинации (чаще слуховые — голоса, комментирующие, угрожающие, приказывающие; реже зрительные, тактильные, обонятельные), бред (преследования, воздействия, ревности, величия, изобретательства, соматический), дезорганизация мышления и речи (разорванность, бессмысленные ассоциации, «словесная окрошка», неологизмы), психомоторные нарушения (возбуждение, кататонические проявления) и резонёрство — пустое, бесплодное многословие без конкретных идей.

Негативные симптомы — утрата того, что было: эмоциональное уплощение, снижение способности сопереживать, апатия, абулия (безволие), ангедония, аутизация — отгороженность от окружающих, сужение социальных контактов, обеднение речи, снижение речевой продуктивности, утрата интересов, целей и мотивации.

            Когнитивные симптомы включают нарушение концентрации внимания, снижение памяти и скорости мышления, трудности в планировании и принятии решений, нарушения речи — синтаксические и семантические. Поведенческие симптомы проявляются в неадекватных, антисоциальных поступках, пренебрежении гигиеной и самообслуживанием, суицидальных наклонностях.

            Заболевание проходит несколько стадий. Продромальная стадия характеризуется неспецифическими признаками — замкнутостью, тревогой, утратой интересов, чудаковатостью — за месяцы или годы до манифеста. Манифестная стадия — это острый психотический эпизод с яркими позитивными симптомами. Межприступная, или ремиссия, может быть полной или частичной. Резидуальная — хроническая стадия с преобладанием негативной симптоматики после перенесённых психозов.

Гендерные отличия таковы: мужчины заболевают в среднем в 25 лет, женщины — в 30. Пик заболеваемости — 18–25 лет; примерно половина случаев манифестирует до 30 лет.

По МКБ-10 выделяются следующие формы. Параноидная — самая частая, со стабильным бредом преследования, величия, ревности и слуховыми галлюцинациями; эмоционально-волевые нарушения слабо выражены. Гебефреническая — дебют в подростковом возрасте, дурашливость, манерность, эмоциональная лабильность, разорванность мышления, быстрое нарастание дефекта. Кататоническая — чередование ступора и психомоторного возбуждения, мутизм, восковая гибкость, негативизм. Недифференцированная — симптомы не укладываются в одну конкретную форму. Постшизофреническая депрессия — депрессия, возникающая после психотического эпизода. Резидуальная — хроническая стадия с преобладанием негативных симптомов после перенесённых психозов. Простая — медленное нарастание негативной симптоматики без острых психозов, бреда и галлюцинаций.

Особенность заболевания шизофренией заключается в нарушении адекватного восприятия окружающего мира. Зачастую мысли,поступки человека становятся непонятными для окружающих, а в некоторых случаях, больные шизофренией являются социально опасными. Поэтому Shisophrenia   в переводе с греческого обозначает расщепление ума (разума).

По типу течения различают первый психотический эпизод, эпизодическое течение, эпизодическое с нарастающим дефектом, непрерывное и малопрогредиентное (вялотекущее). Две принципиальные категории по Т. Кроу: шизофрения с преобладанием негативной симптоматики — связана с изменениями структуры мозга (расширение желудочков, истончение коры), слабый ответ на терапию; и шизофрения с преобладанием позитивной симптоматики — бред, галлюцинации, дезорганизация, лучше поддаётся медикаментозному лечению.

 Этиология шизофрении многофакторна. Ни один фактор сам по себе не вызывает болезнь — речь идёт о взаимодействии генетической предрасположенности и факторов среды.

 Генетические факторы: риск развития шизофрении у ребёнка больного родителя — около 10%; у монозиготного близнеца — 40–50%. Идентифицировано более 100 участков ДНК, мутации в которых повышают риск. «Гена шизофрении» не существует — болезнь полиэтиологична. Если больны оба родителя — риск для ребёнка 27–46%.

Нейробиологические факторы включают дофаминовую гипотезу — избыточная активность дофаминергической передачи в мезолимбической системе связана с позитивными симптомами, а дефицит в мезокортикальной — с негативными; глутаматергическую гипотезу — снижение активности глутаматных рецепторов, особенно NMDA; структурные изменения — расширение боковых желудочков, истончение серого вещества в префронтальной коре, гиппокампе, височных долях.

Перинатальные факторы: осложнённые роды, гипоксия плода, инфекции и недоедание матери во время беременности, воздействие токсинов в критические периоды развития мозга плода.

 Психосоциальные факторы: тяжёлые жизненные обстоятельства в детстве (потеря родителя, бедность, травля), эмоциональное, физическое или сексуальное насилие, психоэмоциональное потрясение, хронический стресс.

 Употребление психоактивных веществ: марихуана (каннабис), амфетамины, галлюциногены повышают риск развития шизофрении, особенно при генетической предрасположенности.

Эволюционная гипотеза: исследования показывают, что мутации, связанные с риском шизофрении, появились у Homo sapiens примерно 300–700 тысяч лет назад, после отделения от неандертальцев. Предполагается, что шизофрения — побочный эффект развития речи и творческого мышления.

В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов (в частности, от МДП), а также от неврозов и психопатий.

Основа лечения — антипсихотики, или нейролептики. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества психиатров, фармакотерапия обязательна для всех пациентов с шизофренией.

Антипсихотики первого поколения (типичные) — хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин и другие — блокируют D2-дофаминовые рецепторы, эффективны против позитивных симптомов (бред, галлюцинации), но имеют высокий риск экстрапирамидных побочных эффектов: паркинсонизма, акатизии, поздней дискинезии.

Антипсихотики второго поколения (атипичные) — рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол, амисульприд, клозапин и другие — влияют не только на дофаминовые, но и на серотониновые рецепторы, эффективны против позитивных и негативных симптомов, имеют меньший риск экстрапирамидных побочных эффектов и являются препаратами выбора для длительной терапии. Клозапин — препарат первой линии при терапевтически резистентной шизофрении (отсутствие эффекта от двух курсов других антипсихотиков) и для снижения суицидального риска.

Препараты других групп применяются в зависимости от сопутствующей симптоматики: антидепрессанты — при постшизофренической депрессии, нормотимики (противоэпилептические препараты) — при аффективных нарушениях, анксиолитики — при психомоторном возбуждении и тревоге.

Принципы фармакотерапии: при первом эпизоде используются более низкие дозы, чем при хронических формах; постепенная титрация дозы с минимально возможной эффективной; поддерживающая терапия после купирования острого состояния — не менее одного года; индивидуальный подбор с учётом сопутствующей патологии (диабет, сердечные нарушения, гиперпролактинемия).

Фармакотерапия — необходимое, но недостаточное условие. Психотерапия и реабилитация играют ключевую роль. Когнитивно-поведенческая терапия обучает распознаванию предвестников обострения, работе с бредовыми идеями и галлюцинациями, снижению тревоги; применяется с 1950-х годов, начиная с работ Аарона Бека. Семейная психотерапия направлена на создание поддерживающей среды, снижение критики и «выраженных эмоций» в семье. Социальная реабилитация включает восстановление социальных навыков, трудовую адаптацию, программы поддерживаемого трудоустройства. Арт-терапия позволяет выражать эмоции через творчество и снижать психическое напряжение. Телесно-ориентированные практики — йога, цигун — помогают снять мышечные зажимы. Психообразование информирует пациента и семью о болезни, лечении, признаках обострения. Электросудорожная терапия применяется ограниченно у взрослых при кататонической форме и резистентности к фармакотерапии; у детей не рекомендуется.

Исторические методы, более не применяемые: лечение сном (барбитураты), инсулинокоматозная терапия, лоботомия.

Специфической профилактики шизофрении не существует — предотвратить заболевание невозможно. Однако можно снизить риск обострений и замедлить прогрессирование.

Первичная профилактика (до развития болезни) включает генетическое консультирование при отягощённой наследственности, охрану здоровья матери во время беременности (профилактика инфекций, полноценное питание, отказ от токсинов), снижение психоэмоциональных нагрузок у подростков из групп риска и противодействие употреблению каннабиса и других психоактивных веществ.

Вторичная и третичная профилактика (после манифеста) предусматривает непрерывность поддерживающей фармакотерапии — никогда не прекращать приём препаратов без согласования с врачом, даже при полном благополучии; диспансерное наблюдение — регулярные осмотры психиатра; раннее выявление признаков обострения — бессонница, тревога, нарастающая замкнутость, появление необычных идей; исключение алкоголя и стимуляторов — кофеин минимизировать, алкоголь и наркотики полностью исключить; психотерапию и социальную поддержку — поддержание социальных связей, трудовую занятость; соблюдение режима — полноценный сон, снижение стрессовых нагрузок.

Шизофрения — заболевание, известное человечеству с древнейших времён, но до сих пор остающееся одной из главных загадок психиатрии. При распространённости около 1% населения она затрагивает десятки миллионов людей по всему миру и сотни тысяч — в России.  За сто с лишним лет изучения — от Крепелина и Блейлера до современных нейровизуализационных исследований — медицина научилась контролировать многие формы заболевания.   Несмотря на то, что причина болезни зачастую неизвестна, она поддается контролю и коррекции. Современные методы психиатрии и психотерапии располагают широким выбором лечебных методов (медикаментозных, психотерапевтических, трудотерапевтических), позволяющих воздействовать на шизофрению.  

Современные антипсихотики и психосоциальная реабилитация позволяют достичь стойкой ремиссии у 60–70% пациентов. Главная задача сегодня — не только фармакологический контроль симптомов, но и сохранение личности пациента, его социального функционирования и качества жизни. Раннее начало лечения, приверженность терапии и комплексный подход — ключевые факторы благоприятного прогноза.

Список литературы

1.Аттаева Л.Ж., Макаров И.В. «Анализ распространенности шизофрении и шизотипического расстройства у детей и подростков в отдельных регионах России», «Социальная и клиническая психиатрия» 2024, т. 34 № 2.

2.Актуальные вопросы психического здоровья: материалы Всероссийской научно-практической конференции "Современные проблемы и психическое здоровье", посвященной 70-летию внебольничной психиатрической службы Рязанской области (3 – 4 июня 2022 года)/ сост. Федотов И.А., Филимонов А.П.; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: ОТСиОП, 2022. Выпуск 11. - 156 с.

3.Гареева, А. Э. Современный взгляд на вопросы этиологии и патогенеза шизофрении: учебно-методическое пособие / А. Э. Гареева, И. Ф. Тимербулатов, Е. М. Евтушенко, М. Ф. Тимербулатова. - Уфа: БГМУ, 2020. - 71 с. - . Книга из коллекции БГМУ - Медицина

4.Данилов, Д.С. Лечение шизофрении / Д.С. Данилов. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2022. - 630 c.

5.Холмогорова, Алла Борисовна Нарушения социального познания - новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении / Холмогорова Алла Борисовна. - М.: Форум, 2021. - 326 c.

6.Цыганков, Борис Дмитриевич (1950-). Психиатрия: учебник для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные образовательные программы высшего образования уровня специалитета по направлениям подготовки, содержащим учебную дисциплину "Психиатрия" / Б. Д. Цыганков, С. А. Овсянников. — 2-е изд., перераб. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 543 с.: табл. : 21 см.; ISBN 978-5-9704-6053-5.

Оригинал публикации (Читать работу полностью): Болезнь потерянных связей