Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.

Патогенез ГЭРБ

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связан с нарушением баланса между защитными механизмами организма и воздействием неблагоприятных факторов.  

Некоторые механизмы развития заболевания:

1. Нарушение работы кардиального сфинктера. Это мышечное кольцо между пищеводом и желудком, которое должно пропускать движение пищи только из пищевода в желудок, а не наоборот. Если тонус сфинктера снижается, он перестаёт нормально смыкаться, и содержимое желудка попадает в пищевод. 
2. Нарушение очищения пищевода. Пищевод очищается за счёт секрета желёз пищевода (слизи), силы тяжести и глотания слюны, пищи и жидкости. При ГЭРБ слизистая пищевода долго контактирует с агрессивной соляной кислотой, в результате пищевод слабее сокращается и снижается выработка слизи и слюны.
3. Снижение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. Основным защитным механизмом здесь выступает целостность эпителиального пласта. 
4. Агрессивные свойства содержимого, забрасываемого в пищевод. Это желудочный сок, особенно при избыточной секреции соляной кислоты, щелочные жидкости (желчь, панкреатический сок). 

Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод.

Классификация ГЭРБ

Гастроэзофагеальный рефлюкс можно разделить на три категории:

1. Физиологический (или функциональный): возникает в норме у всех людей, не сопровождается выраженными симптомами и, как правило, не требует лечения.
2. Патологический рефлюкс или собственно ГЭРБ: у пациентов есть неприятные симптомы, часто возникают осложнения, требующие обследования и лечения.
3. Вторичный гастроэзофагеальный рефлюкс: когда другое заболевание является причиной, например, астма или обструкция желудка.

Исходя из степени тяжести данных симптомов выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую ГЭРБ. В крайне тяжелых случаях ГЭРБ может приводить к предраковым состояниям и раку пищевода.

Клинические проявления ГЭРБ

Клинические симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы:

1. Изжога – «чувство жжения, восходящее из желудка или нижней части грудной клетки к шее». При выраженной изжоге возможно распространение этого чувства в боковые отделы груди и в область шеи, достигая нижней челюсти. Изжога может сопровождаться ощущением «подкатывания к горлу теплой волны», связанным с забросом желудочного содержимого. Изжога может появляться или усиливаться при наклонении вперед, сильном напряжении, лежачей позе и вслед за приемом пищи. В положении стоя, проглатывании слюны, нескольких глотков воды или приеме антацидов ее интенсивность может уменьшаться.
2. Срыгивание – пассивное движение содержимого желудка в пищевод и затем в ротовую полость. Нередко сопровождается чувством кислоты или горького вкуса во рту. Провоцируется или обостряется горизонтальным положением тела, наклоном туловища или увеличением внутрибрюшного давления. Срыгивание может приводить к забросу содержимого в легочные пути (аспирации) и вести к развитию ларингита, кашля, приступа удушья и пневмонии. Отрыжка это один из вариантов регургитации. Основным компонентом является не желудочной содержимое, а воздух. Она также может быть горькой или кислой. Дисфагия ощущение «застревания» пищи при проглатывании и прохождении пищевода. На начальных этапах заболевания дисфагия возникает из-за нарушения моторной функции пищевода и носит перемежающийся характер. В запущенных случаях при стриктуре пищевода дисфагия становиться стойкой.
3. Также к признакам заболевания относят боль и чувство дискомфорта в районе эпигастрия, боли в грудной клетке, за грудиной.

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

1.    Кардиальные симптомы (боли в левой половине грудной клетки, отклонения сердечного ритма) могут быть спровоцированы рефлюксом, гипермоторикой пищевода. В отличие от стенокардии эти боли имеют несколько особенностей носят жгучий оттенок, имеют загрудинную локализацию без иррадиации, обусловлены приемом пищи, появляются при перемене положения тела и спадают после употребления препаратов, снижающих кислотность.

2. Легочные проявления (кашель, приступы удушья) связаны с появлением бронхоспазма или с попаданием содержимого желудка в бронхи при срыгивании и развитием хронического бронхита, повторных пневмоний, бронхиальной астмы и фиброза легочной ткани.
3. ЛОР-проявления (осиплость и срывы голоса, дисфония,боли в горле, шее, гиперсаливация) связаны с воспалением задней стенки гортани, глотки, развитием хронического ларингита, фарингита.
4. Стоматологические проявления (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, кариес) вызваны окислением слюны в полости рта, повреждением слизистой и деминерализации зубной эмали.
5. Желудочные (быстрое насыщение, переполнение, распирание желудка, тошнота, вздутие живота, метеоризм.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

1. Рентгенологическое исследованиегрудной клетки, пищевода, желудка.
   Необходимо для выявления признаков рефлюкс-эзофагита, других осложнений ГЭРБ.
2. Эзофагоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическое исследование).
   Необходимо для выявления степени развития рефлюкс-эзофагита; наличия осложнений ГЭРБ, исключения опухоли пищевода.
3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия. Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH
4. Внутрипищеводная манометрия(эзофагоманометрия). Позволяет выявить изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), моторную функцию пищевода (перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров). В норме давление НПС составляет 10-30 мм.рт.ст. Для рефлюкс-эзофагита характерно снижение до показателя менее 10 м.рт.ст.  Наиболее информативной и физиологичной является комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным pH- мониторированием.
5. УЗИорганов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости

Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:

1. Сцинтиграфия пищевода - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).
2. Импедансометрия пищевода - позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).
3. По показаниям - оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лечение ГЭРБ

После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни:

В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.

При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):

Вопрос об оперативном лечении ГЭРБ возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям, но не устраняет причину заболевания.

Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас больше года продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом.

Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания: кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Список литературы

Ссылка на интернет сайты:

1. https://probolezny.ru/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn/#diagnostika-0
2. https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/gastroenterologiya-bolezny/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn-gerb/
3. https://www.smclinic.ru/diseases/reflyuks-ezofagit-gerb/
4. https://polyclin.ru/articles/gastroezofagealnaya-reflyuksnaya-bolezn-gerb/
5. https://diseases.medelement.com/disease/гастроэзофагеальный-рефлюкс-k21/4587

Оригинал публикации (Читать работу полностью):   Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь