Обмен опытом

См. также:

Уважаемые коллеги. Размещение авторского материала на страницах электронного справочника "Информио" является бесплатным. Для получения бесплатного свидетельства необходимо оформить заявку

Положение о размещении авторского материала

Размещение информации

Этиология и диагностика острой почечной недостаточности

15.12.2022 170 259
Бажанов Владимир Владимирович
Бажанов Владимир Владимирович, преподаватель

Миасский медицинский колледж

Острая почечная недостаточность (ОПН) - острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия на почечную паренхиму различных патологических экзогенных и эндогенных факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению вводно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Существует 4 основные группы причин развития ОПН: преренальные, ренальные, постренальные, аренальные. Соответственно различают следующие основные этиологические формы ОПН:

- Преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения;

- Ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением паренхимы почек;

- Постренальную (обструкционную), вызванную острым нарушением оттока мочи.

- Аренальная форма ОПН - очень редкая форма, развивающаяся у больных после удаления по жизненным показаниям обеих или единственной почки.

В течении ОПН выделяют следующие периоды:

- начальный или период действия этиологического фактора;

- олигоанурический период;

- период восстановления диуреза;

- период восстановления функции почек (реконвалесценции).

Клиническая картина зависит от этиологического фактора, так как в этот период он еще продолжает действовать. Продолжительность начального периода составляет 1-3 суток.

В клинике олигоанурического периода на первый план выступают явления почечной недостаточности. Его длительность периода от нескольких дней до 3-4 недель. Больные жалуются на общую слабость, отсутствие аппетита, сонливость днем, бессонницу ночью, тошноту, рвоту, выделение малого количества мочи. Суточный диурез падает до 400-500 мл, возможна анурия (суточный диурез не превышает 50 мл).

Объективное исследование больных выявляет следующие характерные проявления:

  1. Кожа: сухая, шелушащаяся.
  2. Дыхательная система. При аускультации легких определяются жесткое дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. При выраженной гипергидратации развивается отек легких. Наиболее точно и рано можно распознать отек легких с помощью рентгенологического исследования. Кроме отека легких часто развивается пневмония, которая может абсцедировать. В тяжелом состоянии в связи с развитием ацидоза появляется дыхание Куссмауля.
  3. Сердечно-сосудистая система. Возможно развитие острого миокардита. Он проявляется одышкой, сердцебиениями, болями в области сердца, расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом, диффузными изменениями ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т и смещение интервала S-T книзу от изолинии в нескольких отведениях). Диффузный миокардит может осложниться острой левожелудочковой недостаточностью. Реже развивается фибринозный перикардит. У многих больных перикардит протекает скрыто. Артериальное давление снижено или нормальное.
  4. Органы пищеварения. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Слизистая оболочка полости рта сухая, «лаковая», с изъязвлениями. Живот при пальпации болезненный в различных отделах в связи с раздражением брюшины. У 10% больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения в связи с появлением острых эрозий желудка и кишечника. Возможно увеличение и значительное нарушение функции печени вплоть до развития печеночной недостаточности.
  5. Центральная нервная система (ЦНС). Поражение ЦНС проявляется головными болями, мышечными подергиваниями, судорогами, возможно помрачнение сознания.
  6. Электролитные нарушения. В олигоанурической фазе наиболее характерны следующие электролитные нарушения:

- Гиперкалиемия. На ЭКГ гиперкалиемия проявляется замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, увеличением амплитуды зубца Т, снижением амплитуды зубца R и Р, расширением комплекса QRS, экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией;

- Гипонатриемия. Развитию гипонатриемии способствуют обильная рвота, понос. Основными проявлениями гипонатриемии являются апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение артериального давления, тахикардия, обмороки при переходе в вертикальное положение;

- Гипокальцемия. Основные проявления гипокальцемии: судороги, асфиксия (вследствие спазма гортани), подергивания мышц лица, на ЭКГ - увеличение продолжительности интервала QRST (за счет удлинения сегмента ST). Гипокальциемия часто сочетается с гиперкалиемией;

- Гипохлоремия. Основные симптомы гипохлоремии: слабость, адинамия, артериальная гипотензия, судороги;

- Гипермагниемия - развивается на 3-4 день олигоанурии и держится на протяжении всего периода олигоанурии. Избыток магния снижает нервно-мышечную возбудимость, больные заторможены, артериальное давление снижается, возможна остановка дыхания;

- Гиперфосфатемия - является следствием повышенного катабализма.

  1. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Развивается метаболический ацидоз.
  2. Нарушение водного баланса. При ОПН в олигоанурическом периоде чаще всего имеют место внеклеточная гипергидратация и общая гипергидратация. Внеклеточная гипергидратация имеет следующие клинические проявления:

- легкая степень внеклеточной гипергидратации характеризуется увеличением массы тела;

- средняя степень внеклеточной гипергидратации выражается появлением отеков стоп, голеней, подъемом артериального и венозного давления, перегрузкой малого круга кровообращения (влажные хрипы в легких, усиление прикорневого рисунка, начинающийся отек легких);

- тяжелая степень гипергидратации проявляется асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, отеком легких, мозга;

При прогрессировании внеклеточной гипергидратации развивается клеточная гипергидратация, что характеризуется астенией, тошнотой, рвотой, болями в мышцах, суставах, судорогами, отвращением к воде, отсутствием жажды, клиникой отека мозга.

Лабораторные данные в олигоанурическом периоде

  1. Общий анализ крови: гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
  2. Общий анализ мочи: моча темная (не постоянный признак), снижена плотность мочи, много эритроцитов (не постоянный признак), клеток почечного эпителия, протеинурия, цилиндрурия.
  3. Биохимический анализ крови: уменьшение содержания альбумина, повышение уровня α2- и γ-глобулинов; гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гиперсульфатемия; увеличение содержания аминотрансфераз; повышение содержания мочевины, креатинина, остаточного азота.

Период восстановления диуреза характеризуется постепенным увеличением диуреза. Различают фазу начального диуреза (когда количество мочи превышает 500 мл в сутки) и фазу полиурии (количество мочи возрастает ежесуточно на 50-100 мл и достигает 2-3 л и более в сутки). Длительность периода полиурии может колебаться от 20 до 75 дней (в среднем 9-11 дней).

В этом периоде восстанавливается лишь клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция еще остается нарушенной. Количество теряемой с мочой воды велико, может составлять до 4-6 л в сутки. В связи с этим клинические проявления периода восстановления диуреза характеризуются преимущественно электролитными нарушениями и дегидратацией.

Лабораторные данные в периоде восстановления диуреза

  1. Общий анализ крови: гипохромная анемия.
  2. Общий анализ мочи: плотность мочи снижена, много белка, эритроцитов, цилиндров, эпителиальных клеток.
  3. Биохимический анализ крови: сохраняется повышенным содержание креатинина, мочевины, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия.

Период реконвалесценции начинается с того времени, когда уровень мочевины и креатинина становится нормальным. В этом периоде биохимические и электролитные показатели приходят к норме, нормализуется анализ мочи, восстанавливается функция почек. Период восстановления функции почек может продолжаться 3-12 месяцев и даже до 2 лет.

Синдром острой почечной недостаточности может быть следствием гломерулонефрита, отравления нефротоксическими ядами, гемотрансфузионных осложнений и других причин неинфекционного характера. В каждом конкретном случае необходим анализ состояния больного, предшествовавшего острому нарушению функции почек. Следует иметь в виду, что у лиц с хронической почечной патологией может развиться острая декомпенсация при любом инфекционном заболевании. Острый нефрит сопровождается выраженной артериальной гипертензией. Отмечаются отеки лица, в области крестца, конечностей. Кожа пастозная, бледная. Наблюдаются одышка, расширение сердечной тупости. Геморрагических проявлений, кроме гематурии, нет. Изменения лейкограммы не характерны. В крови могут определяться высокий уровень азотистых шлаков, увеличение хлоридов.

Дифференциальной диагностике способствуют отсутствие клинических проявлений острого инфекционного заболевания, установление факта перенесенных в прошлом ангин.

ОПН, вызванная переливанием несовместимой крови, характеризуется тем, что ей всегда предшествует острый гемолиз эритроцитов с явлениями гемотрансфузионного шока. На фоне олигоанурии и метаболических расстройств возникают резко выраженные адинамия, заторможенность, сонливость. Реакция на окружающее ослаблена. Временами наступает бессознательное состояние, отмечается судорожное подергивание мышц. Появляются боли в животе, частая или непрерывная рвота. Увеличены печень и селезенка. Тахикардия, систолический шум на верхушке, артериальная гипертензия. В стадии уремической комы - одышка, дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса. В моче и крови - дериваты гемоглобина.

Отравление грибами (сморчками) характеризуется рано возникающими болями в животе, рвотой, кровавым поносом. Отмечаются гипотермия, брадикардия. Появляется красный цвет мочи. Характерен миоз, сменяющийся мидриазом. Острая почечная недостаточность развивается на фоне токсического гепатита.

Отравление мышьяком проявляется острейшим гастроэнтеритом. Стул нередко в виде рисового отвара. У больных появляется металлический привкус во рту, жжение в горле. Олигоанурия развивается одновременно с судорогами, гипотермией, артериальной гипотензией. Рано развивается кома.

Отравление сулемой отличается тем, что перед развитием анурии и уремической комы больных беспокоят боль, жжение, металлический привкус во рту. Отмечаются отечность слизистой оболочки полости рта, признаки язвенного стоматита и колита. Рвота с кровью. Артериальная гипотензия, затруднение дыхания.

Тактика лечения ОПН напрямую зависит от установления вызвавшего её фактора.

 

Оригинал публикации (Читать работу полностью):  Этиология и диагностика острой почечной недостаточности




Назад к списку


Добавить комментарий
Прежде чем добавлять комментарий, ознакомьтесь с правилами публикации
Имя:*
E-mail:
Должность:
Организация:
Комментарий:*
Введите код, который видите на картинке:*