Неотложная медицинская помощь при травме груди

Травма груди – это собирательное понятие. Оно обозначает повреждение тканей, органов и анатомических структур груди, которое возникает в результате внешних механических, термических, электрических, химических или иных воздействий. В данное понятие входит множество патологий: ушиб грудной клетки, поверхностные раны передней и/или задней стенки грудной клетки, открытая рана грудной клетки, перелом грудины, ребра или нескольких, а также травмы сердца, кровеносных сосудов грудного отдела и других органов грудной полости.

Классифицировать все механические повреждения грудной клетки можно по разным основаниям:

- открытые или закрытые;

- одиночные или множественные;

- односторонние или двусторонние;

- с повреждением костей или без такового;

- с повреждением внутренних органов (моноорганные, полиорганные) или без такового;

- с наличием гемоторакса, пневмоторакса, гемопневмоторакса, ушиба легкого или сердца, разрывом крупных сосудов;

- нешокогенные, шокогенные (с шоком I степени, с шоком II степени, с шоком III степени).

Различают два основных вида повреждений груди: ранения и закрытые травмы. Критерием является целостность кожных покровов. Ранения груди подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения костного каркаса груди, с повреждением и без повреждения внутренних органов.

К проникающим ранениям относят повреждения, при которых нарушается целость париетальной плевры. Они всегда сопровождаются пневмотораксом, а также гемотораксом.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе напрямую зависит от наличия конкретной патологии, правильная диагностика которой является критически важным элементом.

Ушибы мягких тканей грудной клетки подлежат амбулаторному лечению.

Перелом ребер характеризуется интенсивными болями в месте перелома, такие боли усиливаются на высоте вдоха, при кашле, при изменении положения тела.

Перелом грудины легко определить при пальпации.

Открытый пневмоторакс чаще всего наблюдается при проникающих ранениях груди. Повреждения внутренних органов при этом может и не быть. Развитие пневмоторакса ведет к возникновению дыхательной недостаточности.

При аускультации легкого при закрытом пневмотораксе имеется ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, при перкуссии – тимпанит.

При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, гиперемия склер, одышка, частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполнения. Имеются увеличение в объеме пораженной половины грудной клетки, выбухание мягких тканей в области надключичной ямки, расширение межреберных промежутков. Дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, голосовое дрожание и бронхофония отсутствуют.

При наличии раны грудной стенки в проекции сердца всегда следует предполагать возможность ранения сердца. Границы «кардиальной» зоны: II ребро сверху, реберная дуга снизу, срединноключичная линия справа и передняя подмышечная линия слева. Клиническая картина тампонады сердца включает цианоз губ, лица, ногтевых лож, набухание подкожных вен шеи, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, расширение границ абсолютной сердечной тупости и глухость сердечных тонов.

Тяжелый ушиб сердца сопровождается тахикардией, аритмией, артериальной гипотензией.

Рана груди требует наложения асептической давящей повязки. Первая врачебная помощь при ранениях груди с открытым пневмотораксом включает наложение на рану окклюзионной повязки с целью перевода открытого пневмоторакса в закрытый (А, 1+). Для этого кожа вокруг раны дезинфицируют и смазывают вазелином. Затем непосредственно на эту поверхность накладывают стерильную салфетку и полиэтилен (пакет от системы внутренней стерильной стороной), а сверху - фиксирующую ватномарлевую повязку. В том случае, если после герметизации грудной стенки у пострадавшего развивается клиническая картина напряженного пневмоторакса, то необходимо срочно снять окклюзионную повязку или дренировать плевральную полость.

При наличии признаков травматического шока или обильной кровопотере показана инфузионная терапия (800-1200 мл 0,9% хлорида натрия в/в капельно), а также введение глюкокортикостероидов (60-120 мг преднизолона в/в капельно). Объем кровопотери оценивается по величине наружного кровотечения, наличию признаков гемоторакса, частоте пульса и уровню артериального давления. Признаками гемоторакса являются общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука и отсутствие голосового дрожания, дыхательных шумов и бронхофонии в нижних отделах легких. При наличии дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия, в тяжелых случаях пациент переводится на ИВЛ. Следует заметить, что при необходимости во время транспортировки пациента в стационар инфузионная терапия, оксигенотерапия и ИВЛ должны продолжаться.

При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и декомпенсированной дыхательной недостаточностью (SpO2 <90%, и т.д.) показан перевод пострадавшего на ИВЛ. При напряженном пневмотораксе, переводу пострадавшего на ИВЛ, должна предшествовать пункция или дренирование плевральной полости. При соблюдении этого правила вероятность смещения средостения значительно снижается.

При напряженном пневмотораксе скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе заключается в проведении декомпрессии плевральной полости. Для решения вопроса о целесообразности выполнения на догоспитальном этапе пункции и, тем более, дренирования плевральной полости при подозрении на напряженный пневмоторакс следует ориентироваться на степень выраженности дыхательной недостаточности и темп ее нарастания. В большинстве случаев, достаточно динамического наблюдения, ингаляции кислорода и обеспечение венозного доступа. Пороговыми значениями, побуждающими к активным действиям, следует считать 1030 в минуту, нарастающий цианоз, тахикардию и постепенно снижающуюся сатурацию до 90 и ниже.

Устранение болевого синдрома при травмах грудной клетки достигается путем введения ненаркотических (анальгин 50% - 2-4 мл в/в или в/м, кетопрофен 50мг/мл в/в или в/м 2-4мл) или даже наркотических анальгетиков (промедол 2%-1мл в/м или в/в в разведении, медленно).

Возникновение напряженного пневмоторакса у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой, в некоторых случаях, сопровождается бронхо-спазмом, который целесообразно купировать в/в введением преднизолона (30-90 мг), в тяжелых случаях и на фоне гипотонии, показана подкожная инъекция 0,5-1,0 мл 0,1% адреналина. При критическом ухудшении состояния и прогрессировании дыхательной недостаточности, после декомпрессии плевральной полости выполняется интубация трахеи и осуществляется перевод пострадавшего с сочетанной травмой груди на ИВЛ.

Оригинал публикации (Читать работу полностью): Неотложная медицинская помощь при травме груди