Формирование клинического мышления студентов посредством имитационных технологий

«…думается, что можно говорить о

«трех китах» – логике, интуиции,

эмпатии, делающих клиническое мышление тем,

чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут»

                             М.Ю. Ахмеджанов

Игровые и имитационные технологии  – современное требование времени, которое обусловлено, в первую очередь, обучением по Федеральному Государственному Образовательному стандарту  III поколения, принципиальным отличием которого является переход от знаниевых технологий к компетентностым, где клиническое мышление рассматривается как одна из профессиональных компетенций будущего специалиста.

Имитационное обучение – это обучение, при котором обучаемый осознано, выполняет действия в обстановке, моделирующей реальную, с использованием специальных средств обучения. Синонимом имитационного обучения является «моделирование» в процессе обучения, а в сфере здравоохранения еще используют термин «симуляционное обучение», когда для моделирования профессиональных ситуаций разными способами симулируют проявления болезней.

В формировании клинического мышления большую роль играет использование в процессе обучения игровых имитационных методов - ситуационных задач и деловых (ролевых) игр с решением практических вопросов   тактики, лечебно-диагностических, экспертных, профилактических и других аспектов.

Так что же такое клиническое мышление? Клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности.

Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода. Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.

Работа над воспитанием клинического мышления, начинающаяся  со студенческой скамьи и продолжающаяся в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности, включает:

• изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;
• усвоение примеров клинического мышления у преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;
• самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?
• анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).

К клиническому мышлению врача и фельдшера предъявляются следующие требования:

1. Наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».
2. Объективность мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям.
3. Гибкость, т.е. способность к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни.
4. Целенаправленность, что подразумевает умение врача (фельдшера) рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли.
5. Концентрированность – умение врача (фельдшера) с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.
6. Решительность. Она вытекает из важнейшей особенности работы врача и фельдшера – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации.
7. Опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой.
8. Память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.

Выделяют следующие этапы клинического мышления и принятия решения:

1. Изучение жалоб путем клинического исследования (сбор анамнеза и физикальное обследование).
2. Назначение диагностических тестов, каждый из которых обладает определенной точностью и информативностью.
3. Обобщение клинических находок и результатов лабораторных исследований для разработки возможных вариантов диагноза.
4. Сравнительная оценка риска и преимущества альтернативных вариантов дальнейших исследований.
5. Сопоставление плана лечения с учетом пожеланий больного.

Теперь перейдем к понятию деловой игры. Деловая (имитационная, операционная, учебная, дидактическая) игра -  это метод обучения профессиональной деятельности посредством ее моделирования, близкого к реальным условиям, с обязательным разветвленным динамическим развитием решаемой ситуации, задача или проблемы в строгом соответствии последующих событий с характером решений и действий, принятых играющими на предыдущих этапах.

Можно выделить несколько типов деловых игр.

Первый тип игры: «медработник - больной». Это основная форма клинической игры, моделирующей условия интеллектуальной профессиональной деятельности фельдшера,  направленной на распознавание болезней и лечение больного. Эта форма наиболее проста, она является основой всех клинических игр. Учебная игра «фельдшер - больной» организационно и методически чрезвычайно широка, мобильна и может применяться в диапазоне от единственного играющего с преподавателем студента до применения этой методики на лекции. Студенты имеют возможность  в деловой игре имитировать профессиональную деятельность фельдшера в условиях скорой помощи или ФАПа.

Второй тип – «Действия медицинского персонала в нетипичных ситуациях». Эта игра отличается тем, что в игре участвуют консультанты, координаторы, менеджеры.

Третий тип клинической игры – это «Фельдшер скорой помощи», «Фельдшер ФАПа». Отличие этого варианта в том, что фельдшер обслуживает нескольких пациентов. При этом для моделирования наиболее реальной ситуации каждый из этих больных находится на разных стадиях обследования и лечения, на разных стадиях своих заболеваний. Здесь помимо чисто клинических задач, возникает организационные проблемы взаимодействия с разными специалистами  ЛПУ, с вспомогательными, клиническими, инструментальными и лабораторными службами.

Нередко поступают жалобы от лечебных учреждений, получающих молодых специалистов, на то, что выпускники не владеют профессиональными элементарными навыками, особенно плохо они подготовлены к взаимодействию со своими коллегами и различными службами.

Моделирование профессиональной работы медицинского работника в коллективе  ЛПУ посредством учебной деловой игры в принципе позволит лучше подготовить студента к будущей деятельности. Иными словами, клинические игры должны моделировать сложные проблемы в ЛПУ, максимально реальные модели профессиональной работы медработника с больным.

Главное назначение деловых игр -  уменьшить для студентов степень новизны и неожиданности вероятных производственных ситуаций. Необходимо помнить, что «производственная сфера»  медработника  -  это больной человек и неожиданность ситуации для фельдшера в сложных случаях оборачивается вполне реальной гибелью больного.

Учебная игра может быть нетолько методом обучения, но и методом контроля, который в условиях приближенных к реальным, объективно выявит способность студента к реальной конкретной профессиональной деятельности. 

Наиболее благоприятный момент для применения деловых игр – завершающий этап обучения, когда студенты уже обладают достаточным уровнем знаний, умеют самостоятельно работать и им легче справиться с ситуациями, моделирующими профессиональную деятельность. При таком методе обучения участникам игры предлагают конкретную ситуацию с двумя вариантами распределения ролей.

При первом варианте роли распределяются между некоторыми обучаемыми, а остальные, не получившие ролей, становятся активными зрителями или выполняют функции «арбитра».  Во втором – слушатели разбиваются на небольшие группы единомышленников, и каждая из них берет на себя роль отдельного лица, участника ситуации или возглавляемого им подразделения.

Мною разработаны деловые клинические игры к практическим занятиям по различным формам проведения. Например: в приемное отделение межрайонной больницы поступает больной 19 лет с диагнозом: « Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидотической комой». В этой игре студенты оценивают ситуацию, выдвигают возможные варианты решения приоритетной проблемы. По условию задания подгруппа студентов должна оказать неотложную помощь в приемном покое и показать определенные практические умения, согласно установленного алгоритма (оценка состояния больного, определение уровня глюкозы в крови и моче, техника постановки простого инсулина, внутривенное введение физиологического раствора). Затем один из участников игры должен определить программу лечения больного с инсулинзависимым сахарным диабетом в стационаре.  В результате проведения этой деловой игры оцениваются профессиональные компетенции фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе.

По методике второго варианта предлагаю игру «Профилактика гипертонической болезни». В игре принимает участие также подгруппа студентов, но контролирует, направляет и активизирует работу внутри подгруппы «ведущий фельдшер». В ходе игры фельдшер должен составить индивидуальный план профилактических мероприятий в отношении данного больного, план беседы с больным и его родственниками, дневник самонаблюдения при проведении лечения для больного, дать рекомендации по организации лечения и лечебному питанию, обучить больного и родственников мониторингу за АД и пульсом, само- и взаимопомощи при гипертоническом кризе, остром нарушении мозгового кровообращения. При проведении данной деловой игры проверяются и оцениваются профессиональные компетенции профилактической деятельности фельдшера.

Таким образом, деловые игры являются перспективной формой учебной деятельности, которая формирует клиническое мышление медицинского работника. Имитационное обучение способствует повышению качеству обучения за счет того, что профессиональное действие может быть неоднократно повторено для выработки уверенности выполнения и ликвидации ошибок. Для этого используются игровые методы обучения, а также специальные тренажеры, симуляторы и модели. Использование таких высокотехнологичных средств обучения позволяет   формировать профессиональные компетенции  и развивать клиническое мышление, и обеспечивают у каждого студента достижения третьего уровня обучения - практического овладения профессиональной деятельностью.

Список литературы

1. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. Формирование и развитие клинического мышления – важнейшая задача медицинского образования // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 4 – С. 63-65.
2. Истомина, М. В. Применение игровых технологий обучения при преподавании юридических дисциплин регионального компонента/М.В. Истомина//Приложение к журналу Среднее профессиональное образование. – 2011. -№2. С. 128-138.