Формирование профессиональных компетенций студентов на примере лечения пациентов детского возраста с диагнозом бронхообструктивный синдром

Внедрение ФГОС в учреждениях среднего профессионального образования стало основой изменения результата профессионального образования. Личностно центрированная модель подготовки специалиста, предложенная в стандартах третьего поколения, предполагает перенос акцента с содержания образования на результат (какими компетенциями овладеет студент, что он будет знать и готов делать).

 

В КГБОУ СПО «Рубцовский медицинский колледж» на ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.04 «Лечение пациентов детского возраста» предполагается сформировать следующие профессиональные компетенции:

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

 

Рассмотрим эти опатогенетические аспекты бронхообструктивного синдрома.

 

Бронхообструктивный синдром – комплекс клинических проявлений, возникающий в результате генерализованного сужения просвета бронхов разной этиологии. Клинические проявления складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума, приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля.

 

Необходимо помнить, что бронхообструктивный синдром – не самостоятельный диагноз, а симптомокомплекс какого – либо заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции.

 

Рассмотрим аллергическую и инфекционную этиологию брохообструктивного синдрома.

 

Бронхообструктивный синдром достаточно часто встречается у детей, особенно у детей первых трех лет жизни, что возможно, связано с анатомо-физиологическими особенностями нижних дыхательных путей: слизистая оболочка мелких бронхов и бронхиол обильно васкуляризирована, м-холинорецепторы развиты достаточно хорошо, что предрасполагает к продукции очень вязкого бронхиального секрета, мышечная ткань в бронхах развита слабо, в первые два года жизни легкие у детей богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжаются, эластическая ткань развита слабо, поэтому они более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослых. Эти факторы предрасполагают к развитию бронхиальной обструкции у детей младшего возраста, которая обусловлена в основном отеком слизистой оболочки бронхов и бронхиол и гиперсекрецией слизи.

 

Таким образом, в бронхообструктивном синдроме выделяют три основных патогенетических звена: отек слизистой бронха, увеличение количества бронхиальной секреции с повышением вязкости секрета и бронхоспазм. При воздействии на эти звенья патогенеза  можно достигнуть эффективности лечебных мероприятий.

 

При аллергическом (атопическом) типе бронхиальной обструкции преобладает бронхоспазм и отек; при инфекционном – отек и гиперкриния.

 

Для патогенетического подхода к лечению бронхообструктивного синдрома вспомним инервацию легких и бронхов.

 

Согласно современным представлениям, иннервация легких осуществляется за счет нервных ветвей, отделяющихся от блуждающего нерва, узлов симпатического ствола, бронхиальных и легочных ветвей, а также диафрагмального нерва, формирующих в воротах легких легочное сплетение, которое разделяется на переднее и заднее. Ветви переднего и заднего сплетений образуют в легких перибронхиальные и перивазальные сплетения, которые вступают в сегменты легкого, осуществляя афферентную (чувствительную) и эфферентную (двигательную) иннервацию, причем влияние парасимпатической иннервации на бронхи выражено сильнее, чем симпатической.

 

Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры — nn. intercostales и n. phrenicus, от бронхов — n. vagus.

 

Эфферентная парасимпатическая иннервация осуществляется при помощи медиатора ацетилхолин,который действует на M-холинорецепторы внутренних органов и холинорецепторы расположенные  в проксимальных отделах бронхов крупного и среднего калибра.

 

М-холинорецепторы подразделяются на несколько подтипов:

• М1-холинорецепторы располагаются в ЦНС и, возможно, на нейронах парасимпатических ганглиев;
• М2-холинорецепторы - на гладких и сердечной мышцах и клетках железистого эпителия.
• М3-холинорецепторы располагаются на гладких мышцах и железах.Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего и его легочных ветвей к узлам plexuspulmonalis, а также к узлам, расположенным по ходу трахеи, бронхов и внутри легких. Постганглионарные волокна направляются от этих узлов к мускулатуре и железам бронхиального дерева.

Таким образом, при активации М2-холинорецепторов происходит сужение просвета бронхов  и выделение слизи.

 

Эфферентная симпатическая иннервация осуществляется посредствам медиаторов адреналин и норадреналин, которые действуют на адренорецепторы. Среди которых выделяют: альфа-адренергические, бета-адренергические.

 

Адренорецепторы альфа-типа располагаются в бронхах равномерно. Возбуждение альфа-адренорецепторов ведет к бронхоконстрикции.

 

Адренорецепторы бета-типа сконцентрированы особенно плотно на мембранах эпителиальных клеток, в стенке альвеол, а также, хотя и в меньшем количестве, в дистальных отделах бронхов средних и мелких калибров, в гладкой мускулатуре сосудов, в подслизистых железах.

 

Выделяют:

Бета1-адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину. Их стимуляция приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений и липолизу.

Бета2-адренорецепторы более чувствительны к адреналину, чем к норадреналину, и при их стимуляции наступает расширение сосудов и бронхов.

Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сегментов (ThII — ThVI) к звездчатому и верхним грудным узлам. От последних начинаются постганглионарные волокна, которые проходят в составе легочного сплетения к бронхиальной мускулатуре и кровеносным сосудам.

Таким образом, при активации бета2-адренорецепторов происходит расширение просвета бронхов,  расширение сосудов.

На основании всего выше изложенного, может быть определена тактика ведения пациента, благодаря которой, лечение будет максимально эффективным.

Этиологический подход к лечению.

При инфекционной этиологии рационально назначение антибиотиков, а использование антибиотиков у больных с аллергической этиологией заболевания рационально в случаях присоединения вторичной бактериальной флоры.

Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано, если сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии. Но следует помнить, что нельзя назначать антигистаминные препараты первого поколения при наличии густого и вязкого бронхиального секрета, так как они обладают выраженным «подсушивающим» действием.

 

Патогенетический подход к лечению.

Как убрать гиперкринию?

Избирательные М-холинолитики (ипратропиум бромид):

1. избирательно блокируя М2-холинорецепторы в гладкой мускулатуре бронхов, препятствуют развитию рефлекторногобронхоспазма и избыточному образованию бронхиального секрета;
2. оказывают только местное М-холиноблокирующее действие, практически не всасываясь в кровь.

Как убрать бронхоспазм?

Избирательные β2-агонисты короткого действия (сальбутамол): стимулируя бета2-адренорецепторы бронхов, они расслабляют гладкие мышцы бронхов и устраняют бронхоспазм.

Как достигнуть противовоспалительного эффекта?

Ингаляционные глюкокортикостероиды (пульмикорт, будесонид).

Противовоспалительный эффект ингаляционных глюкокортикостероидов связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности –рецепторов гладкой мускулатуры. Ингаляционные глюкокортикостероиды увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина – 1), снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина – 5. Таким образом, ингаляционные глюкокортикостероиды приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию рецепторов, как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность.

 

Симптоматическое лечение.

Лечение сопутствующих клинических проявлений, таких как лихорадка, насморк, заложенность носа и т.д.

 

Таким образом, рассмотренные этиопатогенетические аспекты бронхообструктивного синдрома позволяют сформировать ПК 2.1.,ПК 2.2.,ПК 2.3., для того чтобы подход к лечению был обоснованным и эффективным, исключая эмпирический метод лечения.

 

ПК 2.4., ПК 2.5.формируются на практическом занятии в условиях педиатрического стационара, где в ходе курации больного ребенка студенты могут проследить динамику состояния пациента и эффективность назначенного лечения.

 

Результатом освоения профессиональных компетенций является написание и защита курсовой работы.

 

Литература:

1. Бронхообструктивный синдром у детей: учебное пособие для врачей – интернов, клинических ординаторов, врачей-педиатров/ под ред. Сероклинов В.Н., Фёдоров А.В., Пономарёва И.А. - Барнаул: Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2010.-52 с.
2. Клиническая фармакология в пульмонологии: Учебное пособие / Под ред.Н.Б.Сидоренковой. – Барнаул, 2005. - 234 с.
3. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных вирусных инфекций у детей. Под ред. проф. Геппе Н.А., проф. Малахова А.Б., «Медиа Сфера», 2013 – 74с.
4. Привес М. Г., Лысенков Н.К., Бушкович В. И. Анатомия человека. -  11-е изд., испр. и доп. – СПб.: Гиппократ, 2000. - 704 с.: ил.
5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей /А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2004. – 874 с. – (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.5).
6. Ю.В. Сидорова. «Формирование общих и профессиональных компетенций студентов в учреждениях среднего профессионального образования». // Журнал Педагогическое образование в России. Выпуск N6 / 2012 г.