Реализация пилотного проекта по вакцинации против ротавирусных инфекций (РВИ) на территории г. Ачинска. Вклад в снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Красноярском крае

 Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к числу проблем, которые находятся в центре внимания практического здравоохранения и медицинской науки. В мире ежегодно регистрируются от 68,4 до 275 млн.диарейных заболеваний, которые являются третьей, наиболее частой причиной смерти детей младше 5 лет. В 21 веке значительно изменилась этиологическая структура ОКИ, в настоящее время преобладают вирусные диареи, лидером среди них является ротавирусная инфекция (РВИ), удельный вес которой в глобальном масштабе составляет 33-49%. Ротавирус вызывает до 50% всех диарей у детей младшего возраста. Почти каждый ребенок до 5 лет переносит один или несколько эпизодов РВИ.

РВИ представляют реальную угрозу не только здоровью, но и жизни детей. В мире ежегодно более 500 тысяч детей умирают от ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ), что составляет около 30% всех летальных исходов  у детей младшего возраста. Кроме того, РВИ влечет за собой прямые медицинские затраты на амбулаторные услуги, скорую помощь и госпитализацию, а также непрямые затраты (оценочная стоимость одного случая РВИ у ребёнка составляет 17 300 рублей). По данным надзорного исследования, проведенного ЦНИИЭ в 2011-2012 гг., доля ротавирусных гастроэнтеритов в РФ составила 46%, что соответствует общемировому уровню. В   Красноярске – 50,3% и 60,2%,  а в Ачинске в 2013-2014 гг., составила 66,6% и 80,5% .

Во всех регионах земного шара заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами (РВГЭ) занимает второе место после заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. Накоплены многочисленные мировые исследования о широкой распространенности и высокой заболеваемости ротавирусной инфекции, что позволило изучить ее эпидемиологические и клинические особенности. Целями этих исследований были:  оценка бремени ротавирусной инфекции в целом у детей младше   5-летнего возраста, оценка тяжести течения заболевания и даже смертности, возрастных и сезонных особенностей, распространённость и изменчивость генотипов, продолжительность госпитализации.

В 2001 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) организовала лаборатории в различных регионах мира (RotavirusRegionalReferenceLaboratories) для наблюдения за ротавирусами и проведения мониторинга за штаммами ротавирусов среди госпитализированных детей с симптомами кишечной инфекции в возрасте до 5 лет. Многолетние рутинные наблюдения за госпитализированными детьми с гастроэнтеритами в 35 странах, во всех шести географических регионах мира, с различными уровнями экономического развития подтверждают мировую распространенность РВГЭ, даже при условии высоких гигиенических стандартов, и позволили дать ротавирусной инфекции такую характеристику, как бремя. Ежегодно во всем мире регистрируется в среднем до 40% госпитализаций по поводу диареи у детей в возрасте до 5 лет, и причиной тому ротавирусная инфекция. Наиболее высокая заболеваемость среди детей в возрасте 6-11 месяцев.

В Российской Федерации официальная регистрация ротавирусной инфекции проводится с 1990 г. Показатель заболеваемости РВИ в период 1993 – 2014 гг. у населения).  Основной удельный вес в структуре вирусных гастроэнтеритов также занимает ротавирусная инфекция, на долю которой в 2009 г. приходилось 95,9 %, а в 2012 г. – 89,5 % от суммы кишечных инфекций вирусной этиологии.

Красноярский край является регионом со стабильно высокой заболеваемостью КИ (показатель заболеваемости суммой КИ в 2015 г. составил 588,3 на 100 тысяч населения). Несмотря на низкий уровень этиологической расшифровки в группе кишечных инфекций установленной этиологии вирусные диареи занимают 54,6%, среди которых 87,9% обусловлено ротавирусами. Показатель заболеваемости РВГЭ только с 2006 г. вырос почти в 7 раз и составил в 2015 г. 62,2 на 100 тыс. населения. Активность эпидемического процесса поддерживается в основном за счет детского населения, доля которого в возрастной структуре заболеваемости в 2015г. составила 96,9 %. При этом среди детей наиболее высокие показатели заболеваемости РВГЭ отмечаются в возрастных группах до года (1115,2 на 100 тыс. населения) и 1–2 лет (1043,7 на 100 тыс. нас.).

В г.Ачинске Красноярского края до 2010 г. обследования на кишечные вирусы не проводились и заболеваемость ротавирусной инфекцией не регистрировалась. Показатель заболеваемости ротавирусной инфекцией в период с 2010 по 2014 гг. вырос в 4,3 раза, с 7,1 на 100 тысяч населения в 2010 г. до 30,3 на 100 тысяч населения в 2014 г. Удельный вес ротавирусной инфекции в структуре кишечных инфекций вирусной этиологии увеличился с 29,2% в 2010 г.  до 80,5 %  в 2014 г. Однако указанные цифры, не отражают истинной заболеваемости ротавирусной инфекции, вследствие недоступности лабораторной диагностики и расшифровки каждого случая кишечной инфекции каждому лечебному учреждению ввиду высокой стоимости и значительных материальных затрат, к тому же до сих пор вопросы рутинной диагностики кишечных инфекций остро обсуждаются. Сегодня этиологическая расшифровка случая кишечной инфекции на весь спектр возбудителей доступна только крупным медицинским центрам.

Тем не менее, ротавирусная инфекция наносит большой экономический ущерб системе здравоохранения и обществу, что подтверждается исследованиями зарубежных и отечественных авторов, свидетельствующих об инфицировании ротавирусами пациентов педиатрического и акушерского профиля в среднем до 50,0 %.

Единственным способом и перспективным направлением профилактики ротавирусной инфекции, сохранением здоровья детей и улучшения качества жизни населения является вакцинация.

Всемирной Организацией Здравоохранения в 2009 г. рекомендовано включить вакцинацию против РВИ в национальные программы иммунизации всех стран.

Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года (утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р) предусматривает «…обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, сохранение и укрепление здоровья, увеличение роли профилактики заболеваний».

Эта позиция совпадает со стратегией ВОЗ, согласно которой период с 2011 г. по 2020г. был объявлен десятилетием вакцин, в том числе с акцентом на ротавирус. Целью комплексного глобального проекта, который был одобрен на 64-ой Всемирной ассамблее здравоохранения 14. 04. 2011г., явилось «…распространение многочисленных преимуществ иммунизации на всех людей, вне зависимости от того, где они проживают».

ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2013 г. разработали Комплексный Глобальный план действий по профилактике и контролю за пневмонией и диареей (GAPPD). Была поставлена амбициозная, но как считают авторы доклада, выполнимая цель: максимально снизить детскую смертность от пневмонии и диареи до 2025 г. То есть смертность от диареи у детей младше 5 лет должна быть не более 1 на 1000 детей, а также добиться снижения заболеваемости острой диареей на 75 % у детей младше 5 лет в сравнении с уровнем 2010 г. Одной из стратегий в достижении цели является обеспечение всеобщего охвата иммунизацией против ротавирусной инфекции.

По данным ВОЗ (январь 2016 г.) вакцинация против ротавирусной инфекции внедрена в национальные программы иммунизации 83 стран мира. В 2016 г. организовать вакцинацию планируют 8 стран. 1 октября 2012 года в России была зарегистрирована пятивалентная вакцина против ротавируснойинфекции РотаТек (Мерк, США). Данные о регистрации: ЛП-001865 от 01.10.2012 г.

19.10. 2012 г. в г. Санкт-Петербурге в период проведения Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», состоялся совет экспертов: «Актуальность вакцинации против ротавирусной инфекции в Российской Федерации». Было принято решение обратиться в Министерство Здравоохранения РФ с рекомендацией о включении вакцинации против РВИ в Национальный Календарь профилактических прививок, а так же рекомендовать региональным органам здравоохранения включение вакцинации против РВИ в региональные программы иммунопрофилактики.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация против ротавирусной инфекции была внесена в число профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

25 ноября 2013 г. в Красноярске состоялся Совет экспертов «Вакцинопрофилактика  ротавирусной инфекции.  Вклад  в  снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями в  Красноярском  крае». Итогом работы явилось включение с 2014г. в региональный календарь профилактических прививок Красноярского края вакцинации против РВИ, и принято решение первым на территории края реализовать пилотный проект по вакцинации против данной инфекции на территории г. Ачинска. 

Возможность проведения вакцинопрофилактики обеспечена ОАО «РУСАЛ Ачинск», которым в рамках благотворительной акции приобретено 3000 доз оральной пентавалентной вакцины против ротавирусной инфекции. 22.06.2015 г. в межрайонной детской больнице г. Ачинска состоялась торжественная передача сертификата вакцины «РотаТек». Иммунизация маленьких жителей г. Ачинска началась 29.06.2015 г. и была организована в трех детских поликлинических объединениях в соответствии с действующими санитарными нормами и правилами по организации и проведению вакцинопрофилактики. Планируется иммунизировать 1000 детей г. Ачинска, что составит 70,0 % от когорты новорожденных.

Среди медицинского персонала – участковых педиатров, участковых медицинских сестер, медицинских сестер прививочных кабинетов в связи с внедрением планируемой вакцинации против ротавирусной инфекции предварительно были проведены обучающие семинары по подготовке и по технике проведения вакцинации препаратом «РотаТек» с участием профессора Г.П. Мартыновой (г. Красноярск) и профессора М.П. Костинова (г. Москва). Среди родителей детей, планируемых на вакцинацию в поликлиниках, а также среди мам, которые готовились на выписку из Ачинского родильного дома, с целью массового распространения сведений о ротавирусной инфекции и о возможности защитить своего ребенка распространялись информационные листовки.  

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и инструкцией по медицинскому применению препарата «РотаТек»  курс вакцинации состоит из трех доз с интервалом между введениями от 4 до 10 недель. Первую дозу препарата вводят детям в возрасте от 6 до 12 недель. Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребенком возраста 32 недель.

За период июль 2015 г. – февраль 2016 г. полный курс вакцинации получили 398 детей: V1 – 783; V2 – 598; V3 – 402 человек. Таким образом, первую дозу вакцины «РотаТек» дети получают преимущественно в 2 месяца – 563 ребенка (71,7 %) и завершают курс вакцинации в большинстве случаев к 5 месяцам – 133 ребенка (33,2 %).

Вакцинация проводится как одновременно с другими антигенами, входящими в состав моновалентных и комбинированных  вакцин: АКДС, полиовирусной, гемофильной, пневмококковой, вакциной против гепатита В, так и самостоятельно. Первая доза препарата «РотаТек» в большинстве случаев вводилась одновременно с пневмококковой вакциной – 425 человек (54,2 %). При получении второй дозы, вакцинация против РВИ чаще всего сочеталась с вакциной АКДС и вакциной против полиомиелита – 473 ребенка (79,0 %). Третью дозу препарата «РотаТек» дети получили преимущественно в комбинации с вакциной АКДС, вакциной против полиомиелита и пневмококковой вакциной – 134 человека (33,3 %).

С целью выявления побочных эффектов после приема каждой дозы вакцины за всеми детьми проводился тщательный контроль в виде наблюдения в течение первых 30 минут и далее через 7 дней в виде опроса.

Через 30 мин после вакцинации нежелательных реакций отмечено не было ни в одном случае. В течение 7 дней частота побочных реакций в целом составила 6,1% и распределилась следующим образом в порядке уменьшения частоты встречаемости: температура выше 380С – 4,0%, беспокойство –      0,8 %, назофарингит – 0,6 %, вялость – 0,4%, диарея – 0,3%.

Частота побочных реакций в зависимости от введенных доз вакцины «РотаТек» в сочетании с другими вакцинами распределилась следующим образом: Длительность нежелательных реакций варьировала от 1 дня при регистрации изменения температуры тела, беспокойства, вялости, при развитии назофарингита до 6 дней. Диарея сохранялась в течение 2 дней .При самостоятельном введении вакцины «РотаТек» нежелательных явлений  зарегистрировано не было.

Подводя предварительные итоги вакцинации против ротавирусной инфекции, которая началась во втором полугодии 2015 г., можно уже отметить снижение количества госпитализаций по поводу кишечных инфекций в детское инфекционное отделение:

- среди детей в возрасте до 1 года в 2015 г. в сравнении с 2014 г.на   37,7 %. В 2014 г. число госпитализаций составило 191, против 119 в 2015 г.

- среди детей в возрасте до 1 года в период июнь – декабрь 2015 г. в сравнении с аналогичным периодом 2014 г.на 30,8 %.Число госпитализаций в период июнь – декабрь 2014 г. составило 52 человека, в аналогичный период 2015 г. – 36 человек.

- среди групп, не подлежащих вакцинации – в возрастной группе детей 1 – 3 года в 2014 г. число госпитализаций составило 190, в 2015 г. – 173, снижение на 8,9 %. - среди групп, не подлежащих вакцинации – в возрастной группе детей 1 – 3 года, в период июнь – декабрь 2014 г. число госпитализаций составило 46 человек, в аналогичный период 2015 г. – 22, то есть снижение на 52,2 %.

Отмечено снижение количества обращений за неотложной медицинской помощью (в ССМП) по поводу острой диареи в 2015 г. в сравнении с 2014 г. среди совокупного населения на 2,5 %, среди детей – на 6,7 %; доставка в стационарные учреждения города снизилась на 8,7 %.

В период июнь – декабрь  2015 г. в сравнении с аналогичным периодом 2014 г. снизилось количество обращений за неотложной медицинской помощью (в ССМП) по поводу острой диареи: среди совокупного населения на 6,1 %, среди детей – на 5,2 %, среди взрослых на 6,9 %; доставка в стационарные учреждения.

Таким образом, первый опыт вакцинации против ротавирусной инфекции вакциной «РотаТек» среди когорты новорожденных г. Ачинска в течение 6 месяцев показал:

• возможность комбинирования ротавирусной вакцины с другими вакцинами, используемыми в рамках Национального календаря профилактических прививок
• в целом хорошую переносимость препарата
• отсутствие нежелательных явлений при самостоятельном введении вакцины
• первые положительные эффекты от внедрения вакцинации против ротавирусной инфекции.

Литература

1. Брико Н., Горелов А., Ротовирусная инфекция: современный взгляд на проблему// Медицинский вестник// http://www.medvestnik.ru/archive/28811.html
2. Лобзин Ю.В. Клиника, эпидемиология и профилактика ротавирусной инфекции. Методические рекомендации. СПБ.,2013.
3. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Шишкина А.А. Особенности течения и профилактика ротавирусной инфекции у детей раннего возраста. Учебно-методическое пособие. М.,2015.
4. Харит С.М. Вакцинация: современные возможности снижения заболеваемости//Фарматека, 33,2014, с.8-13.