Обмен опытом

См. также:

Уважаемые коллеги. Размещение авторского материала на страницах электронного справочника "Информио" является бесплатным. Для получения бесплатного свидетельства необходимо оформить заявку

Положение о размещении авторского материала

Размещение информации

Исследовательская работа "Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава. Диагностика, лечение, реабилитация"

14.03.2016 223 307
Дедок Михаил Анатольевич
Дедок Михаил Анатольевич, преподаватель

Виноградова Надежда Александровна
Виноградова Надежда Александровна, студентка группы лд A 11 IV У

Тульский областной медицинский колледж

Введение

Лечение больных с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава является актуальной проблемой травматологии. В связи с широким увлечением лиц молодого возраста спортом и активным отдыхом частота данного повреждения неуклонно возрастает и составляет до 61% от всех травм коленного сустава.Будучи основными внутрисуставными стабилизаторами, крестообразные связки играют важную роль в сохранении устойчивости коленного сустава и биомеханике всей нижней конечности. При их повреждении чаще всего страдает передняя крестообразная связка.

Цель данной работы: Провести анализ видов и причин повреждений передней крестообразной связки, а так же выделить наиболее эффективные методы восстановления функции капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Задачи исследования:

  • Изучить частоту и виды повреждений передней крестообразной связки;
  • Изучить факторы, влияющие на повреждения передней крестообразной связки;
  • Изучить и выделить наиболее эффективные методы диагностики повреждений передней крестообразной связки;
  • Определить показания к выбору способа лечения повреждённой передней крестообразной связки;
  • Определить наиболее подходящий способ реконструкции повреждённой передней крестообразной связки;
  • Определить наиболее подходящие методы реабилитации после восстановления повреждённой передней крестообразной связки.

Объект исследования  –  особенности повреждений передней крестообразной связки коленного сустава и их влияние на полноценное функционирование нижней конечности.

Предмет исследования  –  повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.

Гипотеза  –  предполагается, что повреждения передней крестообразной связки коленного сустава предпочтительнее лечить хирургическим путём, используя метод реконструкции аутотрансплантатом из связки надколенника.

Анатомическое строение и механическая функция передней крестообразной связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка  –  один из главных стабилизаторов коленного сустава, удерживающий голень от смещения кпереди и внутрь. Связка находится в самом центре коленного сустава. Начиная от внутренней поверхности бедренной кости, она проходит через полость коленного сустава и соединяется с большеберцовой костью.Перпендикулярно передней крестообразной связке и кзади от неё располагается задняя крестообразная связка. Вместе они образуют крестообразную структуру в центре сустава.

При рассмотрении передней крестообразной связки более подробно, обнаруживается её сложное строение. Связка состоит из двух пучков: переднемедиального и заднелатерального. При сгибании коленного сустава происходит удлинение (напряжение) переднемедиального пучка и укорочение (расслабление) заднелатерального пучка. Такая сложная биомеханика обеспечивает стабильность коленного сустава.

Классификация, причины и механизмы повреждений передней крестообразной связки коленного сустава

Существует несколько различных классификаций повреждений передней крестообразной связки коленного сустава.

По характеру повреждения: разрыв; растяжение.

По количеству повреждённых структур: изолированные;сочетанные.

По типу повреждения: острые разрывы (давность менее 4 месяцев);застарелые разрывы и хроническая нестабильность (давность более 4 месяцев);частичные разрывы и рубцевание;отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом.

В качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). Последний механизм травмы встречается в 80-90% случаев.

Диагностирование повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 

Диагностика осуществляется с помощью лучевых методов –
УЗИ, МРТ и КТ.Так же, нестабильность коленного сустава определяется при физическом осмотре, с использованием трёх тестов: «переднего выдвижного ящика», Лахмана и Макинтоша. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге.

Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач сидя прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и совершает несколько толчкообразных движений в переднезаднем направлении. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6-10 мм II степени, более 10 мм III степени (т. е. полному разрыву).

Тест Лахмана. Положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, а ладонью правой руки осуществляет тягу голени кпереди. Оценивают степень смещения голени вперёд, а также ощущения пациента в момент остановки. I степень смещение голени ощущается только больным.II степень видимое смещение голени кпереди. III степень пассивный подвывих голени кзади. IV степень возможность активного подвывиха голени.

Тест Макинтоша. Положение больного на спине, нога в коленном суставе разогнута. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку на верхнюю треть голени, одновременно сгибая ногу в коленном суставе. При этом появляется ощущение толчка. Его отсутствие указывает на отрицательный результат теста.

Лечение, осложнения и реабилитация повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 

Консервативное лечение рекомендуется:при частичных разрывах без признаков нестабильности в остром периоде;при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые не планируют возвращаться в спорт;при малоподвижном образе жизни; у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости;у пожилых людей с тяжелой соматической патологией.

В острый период консервативное лечение должно быть направлено на снятие боли и отёка коленного сустава, позже на восстановление нормальной подвижности в суставе.

Консервативное лечение включает в себя: ледяные компрессы, противовоспалительные препараты и покой. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура. Для ограничения движений, провоцирующих нестабильность коленного сустава, целесообразно использовать бандаж (трикотажное изделие, плотно облегающее сустав), ортез (ортопедическое приспособление, компенсирующее нарушенные функции сустава) и суппорт (приспособление поддерживающее сустав).

Хирургическое лечение повреждений передней крестообразной связки проводится в следующих случаях: Отсутствие эффекта от ранее проведённого консервативного лечения. Высокая физическая активность. Сочетанные повреждения капсульно-связочных структур, повреждение менисков и хряща.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в её артроскопической реконструкции.

Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит всё, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека.

Реконструкция из связки надколенника. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Трансплантат проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных рассасывающихся шурупов.

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. После забора сухожилия его складывают пополам, прошивают и просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют её.

Вероятность успешной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава очень высока, но, тем не менее, возможно развитие некоторых осложнений в послеоперационном периоде.Одно из наиболее частых осложнений – ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю.

Существует общепринятый курс реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Он включает в себя
5 этапов и рассчитан примерно на 24 недели (6 месяцев).

1 этап – до 4-й недели.С 10-12-го дня производится смена иммобилизации на циркулярную гипсовую повязку с «окном» на передней поверхности бедра.Так же используются электростимуляция и массаж, что способствует улучшению периферического кровообращения.

2 этап – до 10-й недели. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата конечности. Применяют массаж, физические упражнения в воде, активную электростимуляцию.

3 этап – до 16 недели. Применяются свободные активные движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады, работа на тренажерах, беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат и т. д.

4 этап (предтренировочный период) – до 24 недели.Используются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на конечность: выпады, ходьба на носках, бег в медленном темпе и с ускорением, прыжки со скакалкой, а так же езда на велосипеде.

5 этап (тренировочный период) – до 28 недели. На этом этапе составляется индивидуальная программа, которая способствует восстановлению навыков (выносливость, сила, скорость, ловкость), что позволяет спортсменам приспосабливаться к требованиям их вида спорта.

Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам: стабильность в оперированном коленном суставе, переносимость функциональных нагрузок, наличие болей в оперированном суставе, амплитуда движений в суставе.

Практическая часть. Статистические данные

За 2014-й год был зафиксирован 1201 случай повреждения передней крестообразной связки коленного сустава по Тульской области.
В том числе, 117 в Киреевском районе и 136 в Узловском.

Материалом для исследования послужили сведения из историй болезни пациентов, подвергшихся повреждениям передней крестообразной связки коленного сустава и сведения о случаях данной травмы по Тульской области.

В ходе исследования было установлено, что повреждения передней крестообразной связки являлись самыми распространёнными травмами коленного сустава. Они составили 41,3% случаев. Из общего числа всех полученных травм повреждения передней крестообразной связки коленного сустава составили 9,7% случаев.Наиболее часто повреждалась передняя крестообразная связка у мужчин. Их показатель составил 72% случаев.

Передняя крестообразная связка коленного сустава правой нижней конечности была повреждена в 59% случаев,  левой – в 31% случаев. В 10% случаев наблюдалось двустороннее повреждение.

Из двух пучков передней крестообразной связки наиболее часто страдал передневнутренний, его повреждение наблюдалось в 67,7% случаев. Полный разрыв пучка наблюдался в 3,7% случаев.

У 42,2% пострадавших повреждениепередней крестообразной связки коленного сустава локализовалось у места её прикрепления к бедренной кости, а у 17,6% – к большеберцовой кости.

Ощущение нестабильности коленного сустава отсутствовало у 86,8% пострадавших. У 6,8% оно возникало при бытовых нагрузках, у 3,6% при занятиях спортом и у 5,7% при иных обстоятельствах.

Бытовые повреждения передней крестообразной связки коленного сустава составили 64,6% случаев в зимний период и 35,4% случаев в летний.

Травмы передней крестообразной связки, связанные со спортивной деятельностью и составившие 63,8% случаев, были разделены по различным видам спорта, в которых они были получены.

Процентное соотношение повреждений передней крестообразной связки от всех травм коленного сустава в различных видах спорта представлено на диаграмме.

Процентное соотношение повреждений передней крестообразной связки коленного сустава от общего числа травм в различных видах спорта представлено на диаграмме.

Диагностирование травм с помощью теста «переднего выдвижного ящика» позволило определить наличие травмы у 86,5% пострадавших. Тест Лахмана оказался положительным у 88,4% обследуемых пострадавших. В 51,4% случаев повреждения были диагностированы с помощью магнитно-резонансной томографии. У 17,3% пострадавших повреждение удалось выявить лишь при артроскопическом исследовании сустава.

Осложнения у пациентов в послеоперационном периоде реконструкции передней крестообразной связки наблюдались в 9,2% случаев.

У 82% пострадавших наблюдались отличные результаты реконструкции, у 12% – хорошие и у 6% – удовлетворительные. Случаев несращения зафиксировано не было.

Полное восстановление физиологической подвижности коленного сустава наблюдалось в 3 месяца у 38% пациентов, в 6 месяцев у 64% и в 10-12 месяцев у 89% .

В 85% случаев реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава, повреждённой во время занятий спортом, наблюдалось возвращение к прежней спортивной деятельности. 

Собственные исследования

В ходе выполнения исследования было проведено изучение сведений из историй болезни пациентов по Киреевскому и Узловскому районам, а так же сравнение выявленных показателей.

По данным Киреевского района ощущение нестабильности коленного сустава отсутствовало у 103 пострадавших (88,3%). При бытовых нагрузках оно возникало в 5 случаях (4,1%). При занятиях спортом  –  в 3 случаях (2,6%). При иных обстоятельствах – у 6 пострадавших (5%). По данным Узловского района – ощущение нестабильности коленного сустава отсутствовало у 119 пострадавших (87,5%). При бытовых нагрузках возникало в 5 случаях (3,4%). При занятиях спортом  –  в 4 случаях (2,9%). При иных обстоятельствах – у 8 пострадавших (6,2%).

Бытовые повреждения по данным Киреевского района в зимний период были зафиксированы в 73 случаях (62,8%), а Узловского – в 83 случаях (60,9%).

По данным Киреевского района повреждение связки локализовалось у места её прикрепления к бедренной кости в 44 случаях (37,6%) и у места её прикрепления к большеберцовой кости  –  в 23 случаях (20,1%). По данным Узловского – у места прикрепления к бедренной кости в 54 случаях (40,2%) и у места прикрепления к большеберцовой кости  –  в 25 случаях (18,8%).

Диагностирование травм с помощью теста «переднего выдвижного ящика» позволило определить наличие травмы в 94 случаях (80,3%) по данным Киреевского района и в 115 случаях (84,9%) по данным Узловского.

Тест Лахмана оказался положительным в 96 случаях (82,7%) по данным Киреевского района и в 118 случаях (85,2%) по данным Узловского.

Осложнения у пациентов в послеоперационном периоде реконструкции передней крестообразной связки наблюдались в 10 случаях (8,4%) по данным Киреевского района и в в 12 случаях (9,3%) по данным Узловского.

По данным Киреевского района полное восстановление физиологической подвижности коленного сустава после реконструкции передней крестообразной связки наблюдалось в 3 месяца в 39 случаях (33,5%), в 6 месяцев  –  в 73 случаях (62,9%) и в 10-12 месяцев  –  в 102 случаях (87,4%). По данным Узловского – в 3 месяца в 49 случаях (36,2%), в 6 месяцев  –  в 89 случаях (65,7%) и в 10-12 месяцев  –  в 123 случаях (90,8%).

Возвращение к прежней спортивной деятельности после реконструкции связки было отмечено в 67 случаях (82%) по данным Киреевского района и в 81 случае (88%) по данным Узловского.

Заключение

В ходе выполненного исследования была достигнута первоначальная цель, а так же были рассмотрены и решены поставленные задачи.

Было установлено, что до сих пор не существует единого мнения о том, какой трансплантат подходит лучше для реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но считается, что такая операция надёжнее, потому что костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, вследствие чего колено более стабильно и лучше выдерживает нагрузки.

Таким образом, проведённое исследование показало, что повреждения передней крестообразной связки являются достаточно распространёнными среди травм коленного сустава, но не представляют большой опасности для здоровья пострадавших людей и их дальнейшей спортивной деятельности.

Выводы:
1. Наиболее часто передняя крестообразная связка коленного сустава повреждается у мужчин (72%) преимущественно в возрасте от 21 года до 40 лет (55,7%), ведущих физически активный, спортивный образ жизни.
2. Преобладающими причинами повреждений передней крестообразной связки являются спортивные травмы (63,8%).
3. Повреждения передней крестообразной связки являются самыми распространёнными травмами коленного сустава (41,3%).
4. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава составляют 9,7% от общего числа травм, зарегистрированных в исследуемый промежуток времени.
5. Наиболее эффективными методами диагностики повреждений передней крестообразной связки коленного сустава являются тест Лахмана (88,4%) и тест «переднего выдвижного ящика» (86,5%).
6. Восстановление функции коленного сустава после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки занимает не менее 6 месяцев и зависит от использованного пластического материала.

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении повреждённой передней крестообразной связки коленного сустава следует отдавать предпочтение артроскопической технике реконструкции.

2. В случае выбора консервативного метода лечения при повреждении передней крестообразной связки не следует прибегать к чрезмерным физическим, в особенности спортивным, нагрузкам.

3. Консервативный метод лечения рекомендован детям и подросткам с незакрытыми зонами роста кости, а так же пожилым людям.

4. Для профилактики нестабильности коленного сустава следует применять бандажи, ортезы и суппорты.

5. При аутопластике передней крестообразной связки дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев.

6. После реконструкции передней крестообразной связки необходимо проходить курс реабилитационных мероприятий для полного восстановления функции коленного сустава.

7. В послеоперационном периоде необходим тщательный уход за операционной раной и регулярная смена повязки для предупреждения нагноения.

8. Профессиональным спортсменам рекомендованы аутотрансплантаты из связки надколенника, а людям с высоким уровнем физической активности – сухожильные аутотрансплантаты.

Список использованных источников

  1. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / М.: Книга-плюс, 2002. – 480 с.
  2. Арьков В. В., Миленин О. Н. Реабилитация спортсменов после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 25.
  3. Баженов П.А., Кожевников Е.В. Пластическое восстановление передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы / Политравма, 2011. – № 1. – С. 76–81.
  4. Беляев Д. В., Сенча А. Н., Чижов П. А. Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав / М.: Видар-М, 2012. – 200 с.
  5. Бубунко М. В., Ермаков B. C., Самойлов В. В. Реабилитация больных после артроскопии коленного сустава / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 73.
  6. Волотовский А. И., Кривченя А. И., Мартинович A.B. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 84.
  7. Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы / М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – 352 с.
  8. Гиршин С. Г., Дубров В. Э., Лазишвили Г. Д. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок / М.: ИПК «Дом книги», 2013. – 494 с.
  9. Гнелица Н. Н., Загородний Н. В., Королев А. В. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника (методические рекомендации) / М.: Наука, 2004. – С. 1-63.
  10. Головаха М. Е., Лоскутов А. Е. Артроскопическое восстановление передней крестообразной связки / Ортопедия, травматология и протезирование, 2005. – №1. – С. 50-54.
  11. Головаха М. Е., Лоскутов А. Е. Ранние осложнения артроскопии коленного сустава / Ортопедия, травматология и протезирование, 2004. – № 1. – С. 47-49.
  12. Епифанов А. В. Восстановительное лечение после артроскопических вмешательств на коленном суставе при повреждениях капсульно-связочного аппарата / М.: Авторская Академия, 2011. – 152 с.
  13. Зоря В. И., Тольцинер Н. Ф., Цвиренко T. K. Диагностическая артроскопия коленного сустава / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 40.
  14. КапанджиА.И.Функциональная анатомия. Нижняя конечность / М.: ЭКСМО,2010. – 352 с.
  15. Карпенко А. К., Трофимова Т. Н. МРТ-диагностика травм коленного сустава / СПб.: МАПО, 2006. – 150 с.
  16. Ключевский В. В. Хирургия повреждений: руководство для травматологов, хирургов районных больниц,  врачей участковых больниц, фельдшеров ФАП и здравпунктов / М.: ГЭОТАР, 2013. – 880 с.
  17. Корнилов Н. Н., Куляба Т. А. Артропластика коленного сустава / М.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. – 228 с.
  18. Корнилов Н. Н., Куляба Т. А., Новоселов К. А. Повреждения и заболевания коленного сустава / СПб.: Травматология и ортопедия, 2006. – С. 213-423.
  19. Королев А. В., Лазишвили Г. Д. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация / М.: ИПК «Дом книги», 2013. – 370 с.
  20. Королев А. В. Руководство по артроскопической хирургии / М.: БИНОМ, 2012. – 672 с.
  21. Королев А. В. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 48.
  22. Кушнер Ф. Д., Скотт В. Н., Скудери Ж. Р.Хирургия коленного сустава / М.: ИПК «Дом книги», 2014. – 274 с.
  23. Лазишвили Г. Д. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (методические рекомендации) / М.: ИПК «Дом книги», 2010. – 32 с.
  24. Миронов С. П., Орлецкий А. К., Тимченко Д. О. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2006. – №3 – С. 44-47.
  25. Орлов Ю. Н. Показания к артроскопии при свежих повреждениях коленного сустава и осложнения после оперативного лечения / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 94-95.
  26. Сапежников В.А. Оценка результатов различных методик реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 110-111.
  27. Тихилов Р. М. Оперативная ортопедия / М.: БИНОМ, 2014. – 320 с.

 

Презентация "Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава. Диагностика, лечение, реабилитация"




Назад к списку


Добавить комментарий
Прежде чем добавлять комментарий, ознакомьтесь с правилами публикации
Имя:*
E-mail:
Должность:
Организация:
Комментарий:*
Введите код, который видите на картинке:*