Исследовательская работа "Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава. Диагностика, лечение, реабилитация"

Введение

Лечение больных с повреждением передней крестообразной связки коленного сустава является актуальной проблемой травматологии. В связи с широким увлечением лиц молодого возраста спортом и активным отдыхом частота данного повреждения неуклонно возрастает и составляет до 61% от всех травм коленного сустава.Будучи основными внутрисуставными стабилизаторами, крестообразные связки играют важную роль в сохранении устойчивости коленного сустава и биомеханике всей нижней конечности. При их повреждении чаще всего страдает передняя крестообразная связка.

Цель данной работы: Провести анализ видов и причин повреждений передней крестообразной связки, а так же выделить наиболее эффективные методы восстановления функции капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Задачи исследования:

• Изучить частоту и виды повреждений передней крестообразной связки;
• Изучить факторы, влияющие на повреждения передней крестообразной связки;
• Изучить и выделить наиболее эффективные методы диагностики повреждений передней крестообразной связки;
• Определить показания к выбору способа лечения повреждённой передней крестообразной связки;
• Определить наиболее подходящий способ реконструкции повреждённой передней крестообразной связки;
• Определить наиболее подходящие методы реабилитации после восстановления повреждённой передней крестообразной связки.

Объект исследования  –  особенности повреждений передней крестообразной связки коленного сустава и их влияние на полноценное функционирование нижней конечности.

Предмет исследования  –  повреждения передней крестообразной связки коленного сустава.

Гипотеза  –  предполагается, что повреждения передней крестообразной связки коленного сустава предпочтительнее лечить хирургическим путём, используя метод реконструкции аутотрансплантатом из связки надколенника.

Анатомическое строение и механическая функция передней крестообразной связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка  –  один из главных стабилизаторов коленного сустава, удерживающий голень от смещения кпереди и внутрь. Связка находится в самом центре коленного сустава. Начиная от внутренней поверхности бедренной кости, она проходит через полость коленного сустава и соединяется с большеберцовой костью.Перпендикулярно передней крестообразной связке и кзади от неё располагается задняя крестообразная связка. Вместе они образуют крестообразную структуру в центре сустава.

При рассмотрении передней крестообразной связки более подробно, обнаруживается её сложное строение. Связка состоит из двух пучков: переднемедиального и заднелатерального. При сгибании коленного сустава происходит удлинение (напряжение) переднемедиального пучка и укорочение (расслабление) заднелатерального пучка. Такая сложная биомеханика обеспечивает стабильность коленного сустава.

Классификация, причины и механизмы повреждений передней крестообразной связки коленного сустава

Существует несколько различных классификаций повреждений передней крестообразной связки коленного сустава.

По характеру повреждения: разрыв; растяжение.

По количеству повреждённых структур: изолированные;сочетанные.

По типу повреждения: острые разрывы (давность менее 4 месяцев);застарелые разрывы и хроническая нестабильность (давность более 4 месяцев);частичные разрывы и рубцевание;отрыв передней крестообразной связки с костным фрагментом.

В качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). Последний механизм травмы встречается в 80-90% случаев.

Диагностирование повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 

Диагностика осуществляется с помощью лучевых методов –
УЗИ, МРТ и КТ.Так же, нестабильность коленного сустава определяется при физическом осмотре, с использованием трёх тестов: «переднего выдвижного ящика», Лахмана и Макинтоша. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге.

Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач сидя прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и совершает несколько толчкообразных движений в переднезаднем направлении. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6-10 мм – II степени, более 10 мм – III степени (т. е. полному разрыву).

Тест Лахмана. Положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, а ладонью правой руки осуществляет тягу голени кпереди. Оценивают степень смещения голени вперёд, а также ощущения пациента в момент остановки. I степень – смещение голени ощущается только больным.II степень – видимое смещение голени кпереди. III степень – пассивный подвывих голени кзади. IV степень – возможность активного подвывиха голени.

Тест Макинтоша. Положение больного на спине, нога в коленном суставе разогнута. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку на верхнюю треть голени, одновременно сгибая ногу в коленном суставе. При этом появляется ощущение толчка. Его отсутствие указывает на отрицательный результат теста.

Лечение, осложнения и реабилитация повреждений передней крестообразной связки коленного сустава 

Консервативное лечение рекомендуется:при частичных разрывах без признаков нестабильности в остром периоде;при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые не планируют возвращаться в спорт;при малоподвижном образе жизни; у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости;у пожилых людей с тяжелой соматической патологией.

В острый период консервативное лечение должно быть направлено на снятие боли и отёка коленного сустава, позже – на восстановление нормальной подвижности в суставе.

Консервативное лечение включает в себя: ледяные компрессы, противовоспалительные препараты и покой. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура. Для ограничения движений, провоцирующих нестабильность коленного сустава, целесообразно использовать бандаж (трикотажное изделие, плотно облегающее сустав), ортез (ортопедическое приспособление, компенсирующее нарушенные функции сустава) и суппорт (приспособление поддерживающее сустав).

Хирургическое лечение повреждений передней крестообразной связки проводится в следующих случаях: Отсутствие эффекта от ранее проведённого консервативного лечения. Высокая физическая активность. Сочетанные повреждения капсульно-связочных структур, повреждение менисков и хряща.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в её артроскопической реконструкции.

Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит всё, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека.

Реконструкция из связки надколенника. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Трансплантат проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных рассасывающихся шурупов.

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. После забора сухожилия его складывают пополам, прошивают и просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют её.

Вероятность успешной реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава очень высока, но, тем не менее, возможно развитие некоторых осложнений в послеоперационном периоде.Одно из наиболее частых осложнений – ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю.

Существует общепринятый курс реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Он включает в себя
5 этапов и рассчитан примерно на 24 недели (6 месяцев).

1 этап – до 4-й недели.С 10-12-го дня производится смена иммобилизации на циркулярную гипсовую повязку с «окном» на передней поверхности бедра.Так же используются электростимуляция и массаж, что способствует улучшению периферического кровообращения.

2 этап – до 10-й недели. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата конечности. Применяют массаж, физические упражнения в воде, активную электростимуляцию.

3 этап – до 16 недели. Применяются свободные активные движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады, работа на тренажерах, беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат и т. д.

4 этап (предтренировочный период) – до 24 недели.Используются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на конечность: выпады, ходьба на носках, бег в медленном темпе и с ускорением, прыжки со скакалкой, а так же езда на велосипеде.

5 этап (тренировочный период) – до 28 недели. На этом этапе составляется индивидуальная программа, которая способствует восстановлению навыков (выносливость, сила, скорость, ловкость), что позволяет спортсменам приспосабливаться к требованиям их вида спорта.

Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам: стабильность в оперированном коленном суставе, переносимость функциональных нагрузок, наличие болей в оперированном суставе, амплитуда движений в суставе.

Практическая часть. Статистические данные

За 2014-й год был зафиксирован 1201 случай повреждения передней крестообразной связки коленного сустава по Тульской области.
В том числе, 117 в Киреевском районе и 136 в Узловском.

Материалом для исследования послужили сведения из историй болезни пациентов, подвергшихся повреждениям передней крестообразной связки коленного сустава и сведения о случаях данной травмы по Тульской области.

В ходе исследования было установлено, что повреждения передней крестообразной связки являлись самыми распространёнными травмами коленного сустава. Они составили 41,3% случаев. Из общего числа всех полученных травм повреждения передней крестообразной связки коленного сустава составили 9,7% случаев.Наиболее часто повреждалась передняя крестообразная связка у мужчин. Их показатель составил 72% случаев.

Передняя крестообразная связка коленного сустава правой нижней конечности была повреждена в 59% случаев,  левой – в 31% случаев. В 10% случаев наблюдалось двустороннее повреждение.

Из двух пучков передней крестообразной связки наиболее часто страдал передневнутренний, его повреждение наблюдалось в 67,7% случаев. Полный разрыв пучка наблюдался в 3,7% случаев.

У 42,2% пострадавших повреждениепередней крестообразной связки коленного сустава локализовалось у места её прикрепления к бедренной кости, а у 17,6% – к большеберцовой кости.

Ощущение нестабильности коленного сустава отсутствовало у 86,8% пострадавших. У 6,8% оно возникало при бытовых нагрузках, у 3,6% при занятиях спортом и у 5,7% при иных обстоятельствах.

Бытовые повреждения передней крестообразной связки коленного сустава составили 64,6% случаев в зимний период и 35,4% случаев в летний.

Травмы передней крестообразной связки, связанные со спортивной деятельностью и составившие 63,8% случаев, были разделены по различным видам спорта, в которых они были получены.

Процентное соотношение повреждений передней крестообразной связки от всех травм коленного сустава в различных видах спорта представлено на диаграмме.

Процентное соотношение повреждений передней крестообразной связки коленного сустава от общего числа травм в различных видах спорта представлено на диаграмме.

Диагностирование травм с помощью теста «переднего выдвижного ящика» позволило определить наличие травмы у 86,5% пострадавших. Тест Лахмана оказался положительным у 88,4% обследуемых пострадавших. В 51,4% случаев повреждения были диагностированы с помощью магнитно-резонансной томографии. У 17,3% пострадавших повреждение удалось выявить лишь при артроскопическом исследовании сустава.

Осложнения у пациентов в послеоперационном периоде реконструкции передней крестообразной связки наблюдались в 9,2% случаев.

У 82% пострадавших наблюдались отличные результаты реконструкции, у 12% – хорошие и у 6% – удовлетворительные. Случаев несращения зафиксировано не было.

Полное восстановление физиологической подвижности коленного сустава наблюдалось в 3 месяца у 38% пациентов, в 6 месяцев у 64% и в 10-12 месяцев у 89% .

В 85% случаев реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава, повреждённой во время занятий спортом, наблюдалось возвращение к прежней спортивной деятельности. 

Собственные исследования

В ходе выполнения исследования было проведено изучение сведений из историй болезни пациентов по Киреевскому и Узловскому районам, а так же сравнение выявленных показателей.

По данным Киреевского района ощущение нестабильности коленного сустава отсутствовало у 103 пострадавших (88,3%). При бытовых нагрузках оно возникало в 5 случаях (4,1%). При занятиях спортом  –  в 3 случаях (2,6%). При иных обстоятельствах – у 6 пострадавших (5%). По данным Узловского района – ощущение нестабильности коленного сустава отсутствовало у 119 пострадавших (87,5%). При бытовых нагрузках возникало в 5 случаях (3,4%). При занятиях спортом  –  в 4 случаях (2,9%). При иных обстоятельствах – у 8 пострадавших (6,2%).

Бытовые повреждения по данным Киреевского района в зимний период были зафиксированы в 73 случаях (62,8%), а Узловского – в 83 случаях (60,9%).

По данным Киреевского района повреждение связки локализовалось у места её прикрепления к бедренной кости в 44 случаях (37,6%) и у места её прикрепления к большеберцовой кости  –  в 23 случаях (20,1%). По данным Узловского – у места прикрепления к бедренной кости в 54 случаях (40,2%) и у места прикрепления к большеберцовой кости  –  в 25 случаях (18,8%).

Диагностирование травм с помощью теста «переднего выдвижного ящика» позволило определить наличие травмы в 94 случаях (80,3%) по данным Киреевского района и в 115 случаях (84,9%) по данным Узловского.

Тест Лахмана оказался положительным в 96 случаях (82,7%) по данным Киреевского района и в 118 случаях (85,2%) по данным Узловского.

Осложнения у пациентов в послеоперационном периоде реконструкции передней крестообразной связки наблюдались в 10 случаях (8,4%) по данным Киреевского района и в в 12 случаях (9,3%) по данным Узловского.

По данным Киреевского района полное восстановление физиологической подвижности коленного сустава после реконструкции передней крестообразной связки наблюдалось в 3 месяца в 39 случаях (33,5%), в 6 месяцев  –  в 73 случаях (62,9%) и в 10-12 месяцев  –  в 102 случаях (87,4%). По данным Узловского – в 3 месяца в 49 случаях (36,2%), в 6 месяцев  –  в 89 случаях (65,7%) и в 10-12 месяцев  –  в 123 случаях (90,8%).

Возвращение к прежней спортивной деятельности после реконструкции связки было отмечено в 67 случаях (82%) по данным Киреевского района и в 81 случае (88%) по данным Узловского.

Заключение

В ходе выполненного исследования была достигнута первоначальная цель, а так же были рассмотрены и решены поставленные задачи.

Было установлено, что до сих пор не существует единого мнения о том, какой трансплантат подходит лучше для реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но считается, что такая операция надёжнее, потому что костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, вследствие чего колено более стабильно и лучше выдерживает нагрузки.

Таким образом, проведённое исследование показало, что повреждения передней крестообразной связки являются достаточно распространёнными среди травм коленного сустава, но не представляют большой опасности для здоровья пострадавших людей и их дальнейшей спортивной деятельности.

Выводы:
1. Наиболее часто передняя крестообразная связка коленного сустава повреждается у мужчин (72%) преимущественно в возрасте от 21 года до 40 лет (55,7%), ведущих физически активный, спортивный образ жизни.
2. Преобладающими причинами повреждений передней крестообразной связки являются спортивные травмы (63,8%).
3. Повреждения передней крестообразной связки являются самыми распространёнными травмами коленного сустава (41,3%).
4. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава составляют 9,7% от общего числа травм, зарегистрированных в исследуемый промежуток времени.
5. Наиболее эффективными методами диагностики повреждений передней крестообразной связки коленного сустава являются тест Лахмана (88,4%) и тест «переднего выдвижного ящика» (86,5%).
6. Восстановление функции коленного сустава после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки занимает не менее 6 месяцев и зависит от использованного пластического материала.

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении повреждённой передней крестообразной связки коленного сустава следует отдавать предпочтение артроскопической технике реконструкции.

2. В случае выбора консервативного метода лечения при повреждении передней крестообразной связки не следует прибегать к чрезмерным физическим, в особенности спортивным, нагрузкам.

3. Консервативный метод лечения рекомендован детям и подросткам с незакрытыми зонами роста кости, а так же пожилым людям.

4. Для профилактики нестабильности коленного сустава следует применять бандажи, ортезы и суппорты.

5. При аутопластике передней крестообразной связки дозированная нагрузка на сустав допускается через 1,5 месяца, а полная спортивная только через 12 месяцев.

6. После реконструкции передней крестообразной связки необходимо проходить курс реабилитационных мероприятий для полного восстановления функции коленного сустава.

7. В послеоперационном периоде необходим тщательный уход за операционной раной и регулярная смена повязки для предупреждения нагноения.

8. Профессиональным спортсменам рекомендованы аутотрансплантаты из связки надколенника, а людям с высоким уровнем физической активности – сухожильные аутотрансплантаты.

Список использованных источников

1. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / М.: Книга-плюс, 2002. – 480 с.
2. Арьков В. В., Миленин О. Н. Реабилитация спортсменов после артроскопической реконструкции передней крестообразной связки / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 25.
3. Баженов П.А., Кожевников Е.В. Пластическое восстановление передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы / Политравма, 2011. – № 1. – С. 76–81.
4. Беляев Д. В., Сенча А. Н., Чижов П. А. Ультразвуковая диагностика. Коленный сустав / М.: Видар-М, 2012. – 200 с.
5. Бубунко М. В., Ермаков B. C., Самойлов В. В. Реабилитация больных после артроскопии коленного сустава / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 73.
6. Волотовский А. И., Кривченя А. И., Мартинович A.B. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 84.
7. Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы / М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. – 352 с.
8. Гиршин С. Г., Дубров В. Э., Лазишвили Г. Д. Повреждения и заболевания мышц, сухожилий и связок / М.: ИПК «Дом книги», 2013. – 494 с.
9. Гнелица Н. Н., Загородний Н. В., Королев А. В. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника (методические рекомендации) / М.: Наука, 2004. – С. 1-63.
10. Головаха М. Е., Лоскутов А. Е. Артроскопическое восстановление передней крестообразной связки / Ортопедия, травматология и протезирование, 2005. – №1. – С. 50-54.
11. Головаха М. Е., Лоскутов А. Е. Ранние осложнения артроскопии коленного сустава / Ортопедия, травматология и протезирование, 2004. – № 1. – С. 47-49.
12. Епифанов А. В. Восстановительное лечение после артроскопических вмешательств на коленном суставе при повреждениях капсульно-связочного аппарата / М.: Авторская Академия, 2011. – 152 с.
13. Зоря В. И., Тольцинер Н. Ф., Цвиренко T. K. Диагностическая артроскопия коленного сустава / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 40.
14. КапанджиА.И.Функциональная анатомия. Нижняя конечность / М.: ЭКСМО,2010. – 352 с.
15. Карпенко А. К., Трофимова Т. Н. МРТ-диагностика травм коленного сустава / СПб.: МАПО, 2006. – 150 с.
16. Ключевский В. В. Хирургия повреждений: руководство для травматологов, хирургов районных больниц,  врачей участковых больниц, фельдшеров ФАП и здравпунктов / М.: ГЭОТАР, 2013. – 880 с.
17. Корнилов Н. Н., Куляба Т. А. Артропластика коленного сустава / М.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. – 228 с.
18. Корнилов Н. Н., Куляба Т. А., Новоселов К. А. Повреждения и заболевания коленного сустава / СПб.: Травматология и ортопедия, 2006. – С. 213-423.
19. Королев А. В., Лазишвили Г. Д. Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация / М.: ИПК «Дом книги», 2013. – 370 с.
20. Королев А. В. Руководство по артроскопической хирургии / М.: БИНОМ, 2012. – 672 с.
21. Королев А. В. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / Скорая медицинская помощь, 2003. – Спец. выпуск. – С. 48.
22. Кушнер Ф. Д., Скотт В. Н., Скудери Ж. Р.Хирургия коленного сустава / М.: ИПК «Дом книги», 2014. – 274 с.
23. Лазишвили Г. Д. Артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки коленного сустава трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (методические рекомендации) / М.: ИПК «Дом книги», 2010. – 32 с.
24. Миронов С. П., Орлецкий А. К., Тимченко Д. О. Современные методы фиксации аутотрансплантатов при реконструкции передней крестообразной связки / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2006. – №3 – С. 44-47.
25. Орлов Ю. Н. Показания к артроскопии при свежих повреждениях коленного сустава и осложнения после оперативного лечения / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 94-95.
26. Сапежников В.А. Оценка результатов различных методик реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава / Травматология и ортопедия России, 2005. – Спец. выпуск. – С. 110-111.
27. Тихилов Р. М. Оперативная ортопедия / М.: БИНОМ, 2014. – 320 с.

Презентация "Повреждения передней крестообразной связки коленного сустава. Диагностика, лечение, реабилитация"