Организация амбулаторного наблюдения за недоношенными детьми с ОНМТ и ЭНМТ при рождении

Актуальность проблемы амбулаторного наблюдения за недоношенными детьми  с ОНМТ и ЭНМТ при рождении значительно возросла в связи с введением с января 2012 новых критериев живорожденности  (масса тела -  более 500 г, срок  гестации  более 22 полных  недель, длина тела более 25 см., при наличии признаков живорожденности: дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины,  наличие произвольных движений).

К недоношенным относят детей, родившихся при сроке гестации менее 37 полных недель. К  «глубоко недоношенным» (с очень низкой массой тела) относят детей, родившихся с массой тела 1 500г и меньше. «Экстремально недоношенные» (с экстремально низкой массой тела) относятся дети, родившиеся менее 1 000г. Частота преждевременных родов в большинстве развитых стран в последнее десятилетие достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. По данным Госкомстата РФ (2013г.), преждевременно родившиеся дети составляют 3 – 16 % от всех новорожденных, при этом частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4-7,3% по отношению к числу родившихся.  Из них,  дети с ОНМТ составляют 1-1,8%, а дети с ЭНМТ – 0,4-0,5%. По данным отечественной литературы, среди детей  с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, доля выживших приближается к 50%, а в ведущих перинатальных центрах Москвы и Санкт-Петербурга до 80% [5].   Это привело к росту перинатальной заболеваемости,  и увеличению числа детей, имеющих тяжелые неврологические исходы. Число здоровых среди них не превышает 10-25%, а процент тяжелых неврологических отклонений (инвалидность с детства) составляет от 12 до 32% [5].      

В Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела, как правило, в очень тяжелом состоянии и с максимальным риском развития всех возможных осложнений, связанных с недоношенностью [1]. Их выхаживание относится к высокотехнологичной помощи.  Наблюдение глубоко недоношенных  детей в поликлинике является одной из самых сложных и важных проблем, так как недоношенные дети составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и младенческой смертности. Практическую значимость приобретают задачи:

• установления факторов риска, способствующие рождению детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела;
• повышения эффективности процесса амбулаторного наблюдения за недоношенными детьми с ОНМТ и ЭНМТ при рождении;
• организации мониторинга заболеваемости детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении на первом году жизни.

С целью выявления путей решения поставленных задач, реализуемых в практическом здравоохранении, было организовано и проведено изучение медицинской документации на базе КГБУЗ «Ачинская МРДБ» ДПО №2 г. Ачинска Красноярского края. В ходе исследования   было проанализировано 12 историй развития недоношенных детей с ОНМТ  и ЭНМТ, рожденных в период с января 2013 по декабрь 2014 года. Из 12 детей две двойни. Во время беременности  матери состояли на учете в женской консультации, всем был проведен дородовый патронаж.         Двенадцать недоношенных детей с массой тела при рождении от 985 – 1200 грамм со сроком гестации при рождении от 28 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и  ЭНМТ. Девять новорожденных детей  с ЭНМТ, что составило 75 %,  родились в перинатальном центре города Красноярска и имели массу тела при рождении от 985 – 995 г.         Трое детей с ОНМТ, что составило 25% родились в Ачинском      родильном доме и имели массу тела при рождении  от 1020 – 1200 грамм.

В период новорожденности дети не наблюдались в детской поликлинике, так как находились в стационаре. После выписки из стационара средний постнатальный возраст составил 6 недель, средняя масса тела при выписке 2400 грамм. Наблюдение за детьми на первом году жизни проводилось ежемесячно. Кратность осмотров новорожденных на дому участковым педиатром до достижения ребенком массы тела 3500 грамм – проводилось не реже 1 раза в 10 дней.  Контроль показателей крови  детей до 3-х месяцев на дому проводился не реже одного раза в месяц всем детям. Дети,  в количестве 83 % имели бронхолегочную дисплазию, врожденные пороки сердца, ретинопатию недоношенных, незрелость других органов и систем. Семь детей (65 %) получали естественное вскармливание до одного месяца жизни. Трое детей  (25%) до трех месяцев получали грудное молоко. Возраст мам  детей  с ЭНМТ и ОНМТ при рождении  составил  ± 35-40 лет.       Результаты исследования показали, что у всех матерей (100% случаев) имелись соматические заболевания (сахарный диабет, анемия, гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания). Наличие урогенитальной инфекции отмечено у 30% матерей. Отягощенный акушерский анамнез имели  70% женщин (рубец на матке, предшествующие аборты, многоплодная беременность и др.). ЭКО у 10% матерей.  45% женщин перенесли во время беременности ОРВИ.  Анализ социальных факторов риска показал, что у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении  70% матерей имеют средне-специальное образование, низкий прожиточный уровень – одна семья (10%), вредные привычки имеют 10% матерей. Брак не регистрирован у 20% женщин. Незрелые дети к своему гестационному возрасту 100 % детей с ЭНМТ и 65 % детей с ОНМТ.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 3 заболевания. Основными диагнозами при выписке у детей были: респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС). У 100 % детей с ЭНМТ на первом году жизни  отмечается ранняя и поздняя анемия недоношенных, рахит,  бронхолегочная  дисплазия;  заболевания  ЦНС –89%; пневмония, повторные  ОРВИ – 75%, отставание в нервно-психическом развитии – 89%, отставание в физическом развитии – 36,5 %.  Инвалидами детства к возрасту одного года было признано два ребенка по  детскому церебральному  параличу (ДЦП).

 У детей с ОНМТ на первом месте заболевания ЦНС – 70 %, повторные ОРВИ – 65%, на третьем месте – рахит, анемия – 37,5 %, отставание в физическом развитии – 25 %. На темпы роста глубоко недоношенных детей оказывает влияние уровень морфофункциональной незрелости, гестационный возраст, степень перинатального поражения, соматические заболевания, развывшиеся у ребенка на первом году жизни. Оценку психомоторного развития недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении целесообразно начинать с 3 - х месяцев постнатального фактического возраста, что совпадает с окончанием периода постнатальной адаптации.

Участковая педиатрическая служба проводит профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей ребенка (индивидуальный график профилактических прививок, профилактика рахита и железодефицитной анемии, повышение резистентности организма с применением лекарственных препаратов). А также проведение восстановительной терапии  (массаж, ЛФК). Педиатрическая служба проводит коррекцию питания (максимально длительное сохранение грудного вскармливания) и контроль режима дня. Диспансерное наблюдение узкими специалистами (частота осмотров) проводится индивидуально у каждого ребенка в зависимости от патологии и тяжести заболевания. Практически все дети получают консультации  невролога, офтальмолога, кардиолога, сурдолога, лор-врача, ортопеда, иммунологом для своевременной коррекции врожденной и приобретенной патологии в Красноярской краевой детской больнице.Таким образом, достигнутые успехи на первых этапах выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ  закрепляются  в поликлинике.

Достигнутые успехи на первых этапах выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ должны быть закреплены и продолжены амбулаторно в поликлинике.  Однако, сегодня существует большой разрыв между  высокими технологиями выхаживания недоношенных детей в условиях современных перинатальных центров и скромными     возможностям поликлинической педиатрической сети.         

Таким образом, в целях сохранения здоровья и жизни родившихся детей, необходимо активно проводить санитарно-просветительскую работу среди подростков и семейных пар по вопросам полового воспитания,  о роли профосмотров, планирования беременности, вредных привычек, абортов, необходимости своевременного и постоянного контроля  беременных в женской консультации. С рождения  необходимо наблюдение детей педиатром, неврологом, офтальмологом, кардиологом, сурдологом, лор-врачом, ортопедом, иммунологом для своевременной коррекции врожденной и приобретенной патологии и с участием невролога определить индивидуальный прививочный календарь.

 Литература.

1. Амбулаторное наблюдение недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении: учебно-методическое пособие для системы послевузовского профессионального образования участковых педиатров / Т.Е. Таранушенко, С.И.Устинова, Н.Г. Киселева  [и др.] – Красноярск:  - 54 с.
2. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае / Ю.В. Курносов, Н.Б. Мерзлова, В.И. Батурин, Г.В. Борис // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. - М., 2011. - С. 100.
3. Наблюдение за глубоко не доношенными детьми на первом году жизни // Демьянова Т. Г., Григорьянц Л. Я., Авдеева Т. Г. и др. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006. 148 с.
4. Кулаков В. И., Антонов А. Г., Байбарина Е. Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. М., 2006. № 4. С. 8-11.
5. Смертность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении / В.Ю. Альбицкий, Е.Н. Байбарина, З.Х. Сорокина, Р.Н. Терлецкая // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2010. - № 2. - С. 16-21.