Современные методы реабилитации больных, перенесших инсульт

Актуальность и значимость проблемы поиска эффективных методов реабилитации больных перенесших инсульт  высока, так как более 80 % из них становятся инвалидами, в том  числе до 10 % - инвалидами первой группы, нуждающимися в посторонней помощи, 55% пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни и менее 15 % выживших могут вернуться к своей работе [5].

Самым частым  нарушением после инсульта является двигательный дефицит, в том числе нарушения ходьбы и равновесия. Кроме того, неустойчивость вертикального положения может спровоцировать падение пациента с возникновением переломов, привести к страху перед самостоятельной ходьбой. Реабилитация представляет собой повторное выполнение определенных заданий, целью которых является стимуляция нейропластичности, что приводит в итоге к закреплению стереотипа одного движения и ингибирование другого [2].

Пластичность закрепляет изменения, возникающие в нервной системе при ее взаимодействии со средой, консолидируются новые связи, системы и межсистемные отношения [1]. При отсутствии реабилитационной поддержки у пациентов, которые перенесли инсульт, в последующие годы происходит постепенное снижение их функциональных возможностей, не связанное с повторным инсультом или другим заболеванием [2], что указывает на необходимость пролонгированного восстановительного лечения. Пациенты, которым не проводилась реабилитация, чаще длительно или пожизненно нуждаются в посторонней помощи и уходе.

Адаптация является наиболее важным процессом в реабилитации. У некоторых лиц, несмотря на сохраняющийся неврологический дефицит, за счет адаптации, компенсации и тренировок может наблюдаться восстановление способности выполнять действия, необходимые для повседневной жизнедеятельности (принимать пищу, одеваться, мыться, пользоваться туалетом). Именно на этот компонент восстановления движений оказывает наибольшее влияние реабилитация. В прошлом акцент в реабилитации делался на компенсации нарушений (например, максимальное использование здоровой руки для уменьшения потребности в посторонней помощи). В настоящее время подходы значительно изменились, подчеркивается важность интенсивного упражнения паретичных конечностей и активного участия пациента в программах физической реабилитации. Современные подходы направлены как на улучшение функционального исхода заболевания, так и на стимуляцию функциональной реорганизации мозга. Повторное выполнение интенсивных реабилитационных упражнений может улучшить функции и качество жизни пациентов с тяжелой инвалидностью даже через несколько лет после перенесенного инсульта.

Двигательное восстановление после инсульта протекает неравномерно. Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1-2 недели. В этот период оно наиболее активно. Если эффект не появился до конца первого месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая. Через 3 месяца процесс, как правило, замедляется. После 6 месяцев редко отмечается значительный прогресс. Но в некоторых случаях на фоне систематических тренировок восстановление движения может продолжаться в течение нескольких лет, давая возможность постепенно возвращаться к той жизнедеятельности, которая была до заболевания. Важно раннее начало проведения реабилитационных мероприятий.

Если начало реабилитации задерживается, у пациентов могут развиться осложнения, которых можно было бы избежать: пневмония, тромбозы глубоких вен, патологические позы, мышечные контрактуры, детренированность, болевой синдром, депрессия и выученная беспомощность. По данным большинства исследований, 47-76% пациентов достигают уровня частичной или полной независимости от посторонней помощи. Выделяют наиболее весомые предикторы неблагоприятных исходов (преморбитный фон): пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелый инсульт, грубый парез, плохое сохранение равновесия при сидении, продолжительный период атонии, нарушения зрительно-пространственного восприятия, психические расстройства, недержание мочи или кала, позднее начало реабилитации, отсутствие движений в первые 2-4 недели. На восстановление движений после инсульта оказывают влияние следующие прогностические факторы: тип, паттерн и тяжесть парезов, состояние когнитивных и речевых функций, количество, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, уровень мотивации и решимость, способность и готовность преодолевать трудности, степень поддержки со стороны семьи и общества, качество и объем программы реабилитации и реадаптаци. Качество лечения не менее важно, чем его количество. Только упражнения с повторением движений или преодолением сопротивления малоэффективны.

 Наилучшие результаты были получены при применении тренировки, не обязательно интенсивной, но ориентированной на выполнение определенных заданий, то есть когда лечение направлено на восстановление утраченных навыков [2]. Нужно иметь в виду, что у больных с инсультом избыточно ранняя и неадекватная активация пораженной конечности может приводить к увеличению зоны повреждения и усилению неврологического дефекта, что обусловлено нарастанием эксайтотоксического повреждения [4]. В таких случаях помимо обусловленного избыточной физической активностью дополнительного выброса глутамата и катехоламинов имеет значение гипервозбудимость нейронов в периинфарктной зоне, а также нарушение баланса между процессами возбуждения и торможения [5].  Однако после стабилизации повреждения увеличение нагрузки на пораженную конечность приводит к лучшему восстановлению утраченных функций, что в определенной мере может быть обусловлено активацией синаптогенеза.

В настоящее время произошли значительные изменения в методах реабилитации больных после инсульта. Применение новых визуализирующих методов позволило контролировать восстановление функций мозга, оценивать эффективность реабилитационных методик. Данные  исследований позволяют утверждать, что при правильно подобранном своевременном лечении человеческий мозг способен в значительной степени восстановить свои функции после инсульта [4]. Одним эффективных методов, применяемых в комплексном процессе реабилитации, является метод нейропластичности. Данный метод предполагает восстановление утраченных функций посредством стимуляции функциональной реорганизации мозга.  Преимущество данного метода в его простоте, экономичности, доступности, позволяющей его реализацию в ранние сроки, непосредственно «у постели» больного, кроме того мотивирующего больного на активное участие в восстановительно-реабилитационном процессе. Восстановление утраченных функций проходит ряд последовательных этапов.

1. Истинное восстановление, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию. Истинное восстановление возможно тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов
2. Компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур. Наиболее значимыми формами нейропластичности являются коллатеральныйспраутинг с образованием новых синапсов и активация ранее латентных функциональных путей, нейрогенез.
3. Реадаптация - приспособление к выраженному двигательному дефекту, что позволяет использовать различные приспособления в виде тростей, протезов, кресел-каталок и др. При этом в головном мозге формируется когнитивная стратегия поведения по максимальной компенсации дефицитарного состояния [4]

Цель нашего исследования – изучить влияние метода нейропластичности на процесс ранней восстановительной реабилитации больных перенесших инсульт. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:- разработать и применить в реабилитационном процессе больных дыхательную гимнастику и зеркальные упражнения,   оценить качественно  процесс восстановления больных.

 Гипотеза исследования предполагает, что применение метода нейропластиченности в комплексном процессе ранней восстановительной реабилитации больных, перенесших инсульт,  будет способствовать улучшению функционального исхода заболевания,  повышению эффективности реабилитационного процесса.

Практическое исследование проводилось на базе отделения неврологии  КГБУЗ МРБ г. Ачинска. В группу больных было включено 18 человек в возрасте  60-65 лет. Помимо основных методов, назначенных врачом отделения, под его непосредственным контролем  сестринский уход был дополнен  выполнением  метода нейропластичности.   В исследовании применялась методика  упражнений под контролем симптомов физической активности:- ЧСС снижается на 20%, повышается на 50 % от исходной; САД повышается на 240 мм рт. ст. и понижается до 90 мм рт. ст. от исходного. Для оценки качества жизни использовался опросник качества жизни SF-36 (Бартелло). Для коррекции двигательных нарушений на раннем восстановительном периоде были выбраны упражнения  для преодоления спазма мышц - разгибателей туловища (дыхательная гимнастика), коррекция патологического положения ног и рук (зеркальные упражнения). Определялся тонус мышц и объем движений в суставах паретической руки и ноги. Двигательное восстановление после инсульта происходит неравномерно. В паретических конечностях оно может начаться уже в первые дни, но чаще через 1-2 недели. В этот период оно максимально. Если эффект не появился после 1 месяца в целом  перспектива неудовлетворительная, через 3 месяца – восстановление замедляется, а через 6 месяцев идет регресс восстановления. Но на фоне постоянных, систематических тренировок, процесс восстановления может продолжаться несколько лет.

В результате  исследования было выявлено, увеличение объема движений  в суставах (коленном и локтевом) на 25 %, повышение качества жизни на 20 %,  процесс коррекции двигательных нарушений идет значительно эффективнее и с положительными эмоциями,  на тонус  мышц  методика  не влияла, что требует более длительного наблюдения за пациентами.

Таким образом, обучение двигательным навыкам больного, перенесших инсульт, основывается на нейропластичности. Важно проводить интенсивные упражнения паретичных конечностей от 6 до 8 часов ежедневно и активное участие больного в ранней восстановительной реабилитации.

Литература.

1. Боголепова А.Н. Проблема нейропластичности в неврологии / А.Н. Боголепова, Е.И. Чуканова // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110, № 8. — С. 72-75.

2. Базеко, Н. П. Инсульт: программа реабилитации / Н. П. Базеко, Ю. В. Алексеенко, К. Лоренцо. – М. : Мед. лит., 2012. – 160 с.
3. Галанов, Д. В. Динамика двигательных нарушений у больных инсультом в раннем восстановительном периоде при немедикаментозном восстановительном лечении : автореф. дис. … канд. мед.наук / Д. В. Галанов. – М., 2011. – 24 с.
4. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Нейропластичность: патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции. //Журнал неврологии и психиатрии.   Т. 109, № 4.  С. 78-85.
5. Субханкулова Г.Р. и др. Реабилитация больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в условиях республиканского врачебно-физкультурного диспансера. // Журнал Успехи современного естествознания № 5, 2013 г. С. 152-154.