Обмен опытом

См. также:

Уважаемые коллеги. Размещение авторского материала на страницах электронного справочника "Информио" является бесплатным. Для получения бесплатного свидетельства необходимо оформить заявку

Положение о размещении авторского материала

Размещение информации

Формирование клинического мышления у медицинской сестры

04.06.2015 498 626
Матвеева Светлана Ивановна
Матвеева Светлана Ивановна, преподаватель сестринского дела в терапии

Симонова Галина Андреевна
Симонова Галина Андреевна, преподаватель, председатель выпускающей ЦМК

Амурский медицинский колледж

Вопросы исследования клинического мышления всегда были связаны с врачебной деятельностью.  Впервые термин  «клиническое мышление» ввёл М.П. Кончаловский для обозначения определённых характеристик врача. А.Ф. Билибин и Г.И. Царегородцев определяют клиническое мышление как интеллектуальную, логическую деятельность, позволяющую находить особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Клиническое мышление характеризуется единством аналитических и синтетических умственных операций.  Аналитические операции осуществляются при сборе информации, а операции синтетического типа предназначены для её синтеза и обоснования заключений.  В жизни эти операции не всегда одинаково совмещаются, у одних медработников лучше выполняются аналитические, у других – синтетические.  Если у человека есть способность совмещать эти операции, это высокий уровень клинического мышления. Такой уровень мышления был развит у выдающихся отечественных  терапевтов, сделавших большие открытия.  Такому уровню мышления научить нельзя. Мы можем и должны учить студента логическому мышлению, дать ему основы клинического мышления.

Формирование основ клинического мышления, необходимо начинать с изучения нормативных документов и соответствующего планирования, используя сквозное обучение, обучение студентов у постели больного, чтение проблемных лекций, УИРС, НИРС, производственную практику.

В соответствии с реформой сестринского дела сегодня медицинская сестра является не просто и не только помощником врача, осуществляющим зависимые действия, а специалистом, выполняющим и независимые действия в рамках сестринской компетенции.  Она является не только манипулятором, работающим по указанию врача, а медицинским работником, у которого расширились рамки самостоятельной деятельности.  Медицинская сестра при осуществлении сестринского процесса проводит обследование пациента, определяет его потребности, выявляет проблемы, составляет план ухода, оценивает полученные результаты. 

С целью ориентации студента на мыслительную деятельность широко используется проблемное обучение. Проблемное обучение не заменит традиционной работы студентов с пациентом, но готовит их к ней. Важное место здесь занимает решение клинических задач. Проблемной является не всякая задача, а лишь не имеющая стандартного решения, то есть, решаемая не по схеме, образцу, образцу, алгоритму, а требующая самостоятельного нахождения нетривиального решения. 

Особенно наглядно умение медсестры клинически мыслить выявляется на этапе определения проблем пациента, планирования независимых сестринских вмешательств и, конечно же, на 5 этапе – оценке  эффективности сестринского процесса.  5 этап, несмотря  на кажущуюся простоту, наиболее сложен, поскольку требует умения подвергать анализу полученные результаты ухода.  Если проблема решена и цель достигнута, медсестра должна обосновано это утвердить.  Если не решена - то с целью выяснения причины этого проанализировать все этапы сестринского процесса, подвергнуть план коррекции.

Приведем примеры проблемных ситуаций, которые мы используем:

  1. Задачи с неопределённостью условий, то есть задачи, требующие поиска необходимой информации. При использовании этих задач необходим диалог между преподавателем и студентом. Это вариант клинических игр. Например: ребёнку 3 месяца.  В настоящее время масса ребёнка 5100 г.  В последнее время мама отмечает нарушение сна, пугливость малыша, во время кормления ребёнок сильно потеет.  Появилось облысение затылка. О каком заболевании и почему идёт речь? Соответствует ли масса ребёнка долженствующей?  В чём причина данной патологии?  Чтобы ответить на эти вопросы студент должен узнать дополнительную информацию у преподавателя.
  2. Задачи с неопределённостью искомого.  Ситуация, при которой необходимо выбрать оптимальный вариант. Например: выбрать правильный вариант действий при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке.
  3. Задачи, с избыточными сведениями в условии. Например: в поликлинику обратился пациент в возрасте 9 лет с жалобами на боль в правой ноге, которая появилась после падения с велосипеда, нарушение сна, потерю аппетита.  При проведении сестринского обследования медицинская сестра собрала следующие сведения: перенёс ветряную оспу, корь, пневмонию.  Неделю назад переболел гриппом.  В настоящее время учится в школе, в 3 классе.  При осмотре: пациент раздражителен, припухлость в области правого голеностопного сустава, резкая болезненность, в области голени пигментные пятна размером 5Х10 см. Диагноз: перелом нижней трети малой берцовой кости. Окажите первую неотложную помощь пациенту.
  4. Задачи с противоречивыми, частично неверными сведениями в условии. Например: у ребенка 6 лет озноб, температура 38,5,  головная боль, сухой кашель, приступообразный. Анализ крови: СОЭ – 4 мм (в данном случае показатели СОЭ должны быть выше)
  5. Задачи, предусматривающие лишь вероятные решения. Например: у больного клинические симптомы могут указывать на диагноз – пищеваятоксикоинфекция, на самом деле возможен острый панкреатит.
  6. Задачи на обнаружение ошибки в предыдущем решении.

 Большое значение имеет реализация принципа наглядности.   Если для решения задачи определяющей служит информация о внешнем виде пациента, то лучше использовать не  текстовое описание,  здесь нужны фотографии, слайды, видеофрагменты.

Медицинские сёстры должны уметь самостоятельно мыслить, для того, чтобы правильно решить предложенную ситуацию. При решении  всех ситуационных задач велика роль преподавателя.   Решение задач кажется иногда элементарным, но нужно переработать большой объём информации, чтобы прийти к окончательному выводу о причине подобного состояния.  Это и способствует развитию клинического мышления, так необходимого в их будущей профессии.

Умению думать, размышлять  способствует учебно-исследовательская работа студентов.  Наши студенты самостоятельно проводят исследования заболеваемости  сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы. Их выводы бывают очень интересными и полезными для практического здравоохранения.

В процессе учебно-производственной практики представляется максимальная возможность закрепить навыки клинического мышления, осуществляя курацию больных, написание истории болезни.  

Одна из задач сестринской практики заключается в предоставлении информации, её объяснении и обеспечении  её понимания пациентами. Инструктируя пациента, когда ему следует принимать лекарства, медсестра ставит цель научить его делать это в нужное время. Объясняя родителям ребёнка все положительные и отрицательные стороны вакцинации, медсестра подбирает убедительные примеры, иллюстрирующие значение вакцинации в профилактике тех или иных заболеваний, в то  же время предоставляет им право выбора.

Медицинская сестра должна так руководить деятельностью пациента, чтобы он был убеждён в необходимости  данного вывода из знакомых ему фактов и явлений.  Перефразируя слова А. Дистервега, можно сказать следующее: «Плохая медсестра преподносит истину, хорошая – учит её находить».

В соответствии с основными положениями формирования  клинического мышления, диагностический поиск должен быть ориентирован на следующие установки:

  1. Болезнь - это реакция организма на повреждение, поэтому анализ каждой конкретной клинический ситуации должен различать эти моменты и выявлять приспособительную реакцию организма.
  2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценке состояния всех физиологических систем организма и личности больного (холистический подход).
  3. Принцип единства организма и окружающей среды лежит в основе этиологического анализа отношений: больной - внешняя среда, включая социальные факторы.

Формирование у студентов навыков клинического мышления  начинается с изучения пропедевтики клинических дисциплин. Дальнейшее развитие и формирование основ клинического мышления проводится при изучении терапии и синдромной патологии.  Чтобы научить студентов мыслить клинически, на всех этапах практических занятий по этим дисциплинам я использую метод проблемного обучения: 

  • Индивидуальный опрос позволяет выяснить полноту и глубину усвоения темы, а студентов учит излагать мысли и развивать речь;
  • Проведение деловой игры, в ходе которой у студентов возникает разновариантность решения поставленной проблемы, что позволяет широко ее обсуждать, размышлять, исправлять ошибки и совместными усилиями прийти к правильному решению;
  • Использование карточек - заданий различных типов:

а) «установи логическую связь» - например, установить логическую связь между симптомами хронического обструктивного бронхита и появившимися в последнее время отеками, увеличение печени, асцитом;

б) «лабораторная фантазия» – на карточках с определенными анализами формулируются вопросы: о каком осложнении основного заболевания можно думать?, возможные причины данного осложнения?, какой прогноз заболевания? Например: лейкопения при пневмонии, анемия при язвенной болезни; гипогликемия при сахарном диабете.

  • Решение задач по неотложным состояниям с постановкой проблемы: выбрать правильный вариант ответа и обосновать. Например, неотложная помощь при коллапсе, вызванном кровотечением и коллапсе, вызванным критическим падением температуры тела; целесообразность использования при этом вазопрессоров. При оценке ситуации необходимо указать на последствия неправильно выбранного решения;
  • Решение задач, в основе которых лежит конкретная клиническая ситуация. Решение должно быть обоснованным, поэтому в вопросах к задаче необходимо указывать «обоснуйте», в обосновании и заключается мыслительная деятельность студентов.
  • Работа методом «малых групп». Этот метод наиболее приемлем при изучении дисциплины «Синдромная патология». Количество групп соответствует количеству этапов диагностического поиска. Необходимо сопоставить три этапа диагностического поиска так, чтобы в конце третьего диагностировать заболевание (I этап содержит жалобы пациента и данные анамнеза, II этап – данные объективного исследования, III этап – данные лабораторно-инструментальных исследований);

Особенностью преподавания клинических дисциплин является работа с больными, где широко используется метод обучения у постели больного. Каждая встреча с больным представляет собой проблемную ситуацию. Изучая методику исследования больных и применяя ее на практических занятиях, студенты учатся умению оценивать полученные данные, вырабатывают способность формулировать заключение о состоянии здоровья пациента, изучают диагностическое значение симптомов болезни (семиотика), а это уже два первых, очень важных этапа клинического мышления.

Преподаватель должен давать задание, побуждающее студентов думать и рассуждать, искать логическую связь между симптомами и причинами болезни, рассматривать диагностическое исследование, как предпосылку для лечения.

Эффективным методом, развивающим познавательную активность, является самостоятельная работа (домашнее задание), например: провести диф.диагностику между плевритом и гидротораксом, предложив при этом литературные источники.  

Конечно, не все студенты справятся с этим заданием, но каждый прочитает об этих заболеваниях, еще раз сходит к больному и более детально обследует.

Негативное влияние на процесс формирования клинического мышления оказывает технократизация медицины, когда в первую очередь «смотрят» анализы, ЭКГ, результаты других дополнительных исследований, при этом умаляя значение или даже пропуская клинические проявления заболевания. Никакое дополнительное исследование и клиническая задача не заменит беседы с больным и его объективного обследования.

Только в общении с больным студенты учатся наблюдать, делать свои выводы, принимать конкретные решения. Несомненно, положительным моментом в формировании клинического мышления является, если преподаватель – одновременно врач больницы, это позволяет брать студентов на обходы. Во время обхода есть возможность продемонстрировать все этапы диагностики, особенно первый и второй, а после обхода обсудить и обобщить полученные данные, при этом дать возможность каждому студенту высказать свое мнение.

Трудно переоценить значимость учебно-производственной и производственной практики в формировании клинического мышления. В процессе практики студенты максимально приближены к реальной медицине, участвуют в лечебно-диагностическом процессе, зачастую видят его результат, имеют возможность динамического наблюдения за больным, а также возможность проведения учебно-исследовательской работы не по статьям в журнале, а на больных.

В заключении хочется отметить, что развитие клинического мышления - задача не только преподавателей специальных дисциплин. Навыки клинического мышления должны прививаться уже при изучении анатомии, физиологии, фармакологии и патологии.

Список литературы:

  1. Борискова И.В., Зубеико O.A. Организация исследовательской работы студентов — одна из форм совершенствования качества подготовки специалистов// Наука Кубани. - 2004.
  2. Борискова И.В. Состояние проблемы формирования клинического мышления студентов в практике средних специальных образовательных медицинских учреждений // Опытно-экспериментальная работа в образовательных учреждениях: контекст модернизации образования. - Краснодар: Далекс, 2004.
  3. Борискова И.В. Целеорганнзующее единство процесса формирования клинического мышления и исследовательской деятельности студентов // Педагогическое образование в условиях трансформационных процессов: методология, теория, практика: Матер, междунар. науч.-практ. конф: Минск: Учебно-издательский центр БГПУ, 2005.



Назад к списку


Добавить комментарий
Прежде чем добавлять комментарий, ознакомьтесь с правилами публикации
Имя:*
E-mail:
Должность:
Организация:
Комментарий:*
Введите код, который видите на картинке:*