Улучшение условий охраны труда процедурной медсестры связи с внедрением инновационных технологий при заборе крови на лабораторные анализы

Основным принципом медицины с древних времен является «Не навреди». Причем необходимо позаботиться не только о пациентах, но и не забывать об охране собственного труда, так как от этого зависят жизнь и здоровье медработника. Особая роль в работе процедурной медицинской сестры отводится безопасности при работе с кровью. В настоящее время в работе процедурных медсестер городской больницы г. Благовещенска используется два способа взятия крови на лабораторные анализы:

1. «самотеком» – иглой, кровь поступает в подставленную пробирку,
2. с помощью шприца, с последующим помещением крови в вакуумную пробирку.

Главным недостатком этих способов является высокая вероятность инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями, так как при взятии крови «самотеком» существует риск попадания крови пациента на руки медицинского персонала. Кроме того, среди медицинских сестер крайне распространены уколы, порезы и иные травмы, возникающие при выполнении «ручных» манипуляций со шприцами и иглами.

Помимо этого, сотрудники клинико-диагностической лаборатории недовольны качеством проб крови, взятых указанными способами, так как:

1. для взятия крови «самотеком» необходимо вручную разливать антикоагулянты, что часто приводит к неверному соотношению кровь – антикоагулянт, которое приводит к ошибочным результатам анализов;
2. ручное дозирование крови в вакуумную пробирку для исследования гемостаза также часто приводит к неточному соотношению кровь-антикоагулянт, так как трудно дозировать нужный объем крови, помещаемый из шприца в пробирку;
3. использование шприца приводит к возникновению гемолиза, который вызывается двукратным прохождением крови через иглу. Кровь с гемолизом форменных элементов непригодна для анализа.

Таким образом, высокий риск лабораторных ошибок из-за отсутствия стандартизации процедуры взятия крови «самотеком» и с помощью шприца приводит к  повышению стоимости исследования из-за повторных назначений анализов и к увеличению риска инфицированности персонала, из-за необходимости более часто работать с кровью.

Указанных недостатков лишена закрытая система для вакуумного забора крови, но многие процедурные медицинские сестры до сих пор применяют ставший привычным  способ взятия крови с помощью шприца.

В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась разработка плана проведения обучающего семинара для процедурных медицинских сестер,  способствующего эффективному использованию в лечебно-профилактическом учреждении закрытых систем для взятия биоматериала.

Работа проводилась на базе «Благовещенской городской клинической больницы» Стационара №1.

Научная новизна. В настоящей работе впервые предпринята попытка разработать план проведения обучающего семинара по внедрению безопасных методов работы при работе с кровью  согласно нуждам конкретного лечебного учреждения.  

Практическая значимость. В настоящей работе установлена возможность использования опыта внедрения закрытых вакуумных систем для взятия биоматериала на базе «Благовещенской городской клинической больницы»  другими лечебными учреждениям города.      

Лабораторная медицина в настоящее время по количеству представляемой информации одна из самых объемных отраслей клинической медицины. Все врачи-клиницисты признают важность лабораторной диагностики для клинической практики.

Лаборатория корпуса №1 городской клинической больницы является многопрофильной КДЛ, оснащенной современным высокотехнологичным оборудованием: автоматическими биохимическими, клиническими, а также автоматическими иммуноферментными анализаторами. В КДЛ работает высококвалифицированный медицинский персонал.  

В структуру корпуса №1 городской больницы входят 12 отделений, не включая отделение реанимации и приемно-диагностическое отделение. Ежедневно в лабораторию поступает до 200 проб крови на биохимические исследования, до 100 проб крови на исследование гемостаза, и до 200 проб крови на гематологические исследования.  По наблюдениям персонала лаборатории, ежедневно около 10% проб приходится отбраковывать, и назначать повторное взятие крови. Первое место по причинам отбраковки принадлежит взятию проб крови на исследование гемостаза с недостаточным количеством взятой крови. На втором месте – это взятие проб крови с гемолизом. К гемолизу чаще всего приводит двукратное прохождение крови через иглу (первый раз, когда кровь набирается в шприц из вены, второй раз – когда кровь переливают в пробирку). При гемолизе происходит выход веществ из эритроцитов в сыворотку, следовательно, такую пробу нельзя исследовать. На третьем месте – сгустки в пробах с антикоагулянтами. Причина сгустков – плохое перемешивание пробирок с кровью.  Такие пробы исследовать невозможно. И на четвертом месте – неправильно маркированный материал.

Причины высокого количества отбракованных проб – взятие крови с помощью шприца. Появилась необходимость перехода на полностью закрытую систему взятия крови.

В КДЛ Стационара №1 «Благовещенской городской клинической больницы» используется три вида вакуумных пробирок:

1. Вакуумные пробирки для гематологических исследований.
2. Вакуумные пробирки для получения сыворотки.
3. Вакуумные пробирки для коагулологических исследований.

Руководство лечебного учреждения закупило иглы – «бабочки» с люер-адаптером для взятия крови. Иглы - бабочки используются как система для взятия венозной крови преимущественно у пациентов с "трудными" венами и детей.

Преимущества использования вакуум-содержащих систем для процедурных сестер

Кровь из вены сразу же поступает в герметично закрытую систему, значит, снижается опасность возможного инфицирования персонала при работе с кровью.   Стандартизация условий взятия крови приводит к уменьшению лабораторных ошибок  и снижению назначений повторных процедур взятия крови. Экономится время на процесс взятия крови, кровь наполняет пробирку в течение 4-6 сек. Конструкция вакуум-содержащих систем проста и надежна. При работе используется минимум операций по подготовке образца крови в лаборатории, все реагенты, которые необходимо добавить в пробирку, уже имеются в ней в нужной концентрации и правильном соотношении с кровью. Герметичная упаковка проб крови и небьющиеся пробирки упрощают и делают безопасным процесс транспортировки. Полностью исключаются возможные ошибки идентификации пробирок при транспортировке, так как каждая пробирка имеет этикетку, куда можно нанести все данные о пациенте. Пробирки, используемые для разных анализов, имеют разную цветовую кодировку, которую легко запомнить.

В исследовании приняли участие средние медицинские работники из различных отделений «Благовещенской городской клинической больницы».

Исследование проходило в форме анкетирования - процедуры проведения опроса в письменной форме с помощью заранее подготовленных бланков. Анкета включала в себя 7 вопросов. В первом вопросе следовало отметить отделение, в котором работает опрашиваемый. Второй вопрос анкеты: «Опасаетесь ли вы инфицирования при работе с кровью»? Третий вопрос анкеты: «Появились ли в вашем отделении иглы – «бабочки» для взятия крови на лабораторные анализы»?

Четвертый вопрос анкеты: «Как вы относитесь к новым способам взятия крови»? Пятый вопрос анкеты: «Сложно ли было научиться новым способам взятия крови на анализы»? Шестой вопрос анкеты: «Если бы у вас был выбор, какой способ взятия крови бы вы предпочли»? И последний, седьмой вопрос анкеты: «Какие существуют проблемы при взятии крови на анализы»? 

Результаты собственных исследований

В анкетировании принял участие 41 медицинский работник. Из отделения реанимации - 7 человек, паллиативного отделения - 3 человека, отделения нарушения кровообращения - 5 человек, приемно-диагностического отделения - 3 человека, нервного отделения - 12 человек, отделения пульмонологии – 9 человек, отделения кардиологии – 2 человека.   

100% опрошенных ответили, что боятся инфицирования при работе с кровью.

Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) Стационара №1 «Благовещенской городской клинической больницы» давно сменила использование стеклянных многоразовых пробирок на одноразовые вакуумные пробирки.

 Персонал лаборатории сразу ощутил преимущество использования одноразовых пробирок:

1. Снизилось количество используемых наконечников для дозаторов, «капочек» для аликвотирования сыворотки, поскольку некоторые анализаторы, которыми оснащена КДЛ, могут работать с первичной пробиркой.
2. Имеет место реальная экономия дезсредств и рабочего времени малооплачиваемого тяжелого труда санитарок, затраченных на обработку использованных пробирок. Их не надо мыть и стерилизовать.
3. Снизилось количество случаев разбитых пробирок при транспортировке и центрифугировании, соответственно, работа с кровью стала более безопасной.  

Однако, поскольку забор крови из вены происходил с помощью шприца, существовали некоторые недостатки. Во-первых, это гемолиз в пробах крови, вызванный двукратным прохождением крови через иглу. Во-вторых, это неправильное дозирование крови в пробирки с антикоагулянтами. Нарушенное соотношение кровь – антикоагулянт  приводило к неправильным результатам. Все это вызывало необходимость назначения повторных анализов крови, лаборатория несла убытки из-за двойного расходования пробирок, а медицинские сестры подвергались двойному риску инфицирования при работе  кровью. Поэтому  было решено закупить иглы - бабочки, которые бы позволили избежать указанных недостатков.

100% опрошенных ответили, что в отделении появились иглы – «бабочки» для взятия крови на лабораторные анализы. Это означает, что старшие сестры отделений провели работу с персоналом по ознакомлению с новшествами в работе.

Литературные данные показывают, что любые нововведения в работе вносят в отлаженную работу элементы неустойчивости и неопределенности. Социальные психологи делят людей по их отношению к инновациям на следующие типы: новаторы,  энтузиасты, рационализаторы.  Нейтралы, скептики,  консерваторы, ретрограды.  

Результаты научных исследований свидетельствуют о том, что в сознании консерваторов, ретроградов и скептиков возникают так называемые психологические барьеры, а у нейтралов можно наблюдать предбарьерные состояния.

100% опрошенных положительно отнеслись к новым способам взятия крови. Можно сделать вывод, что активных и крайних психологических барьеров по отношению к проявившим новшествам в работе у опрошенных медицинских сестер не наблюдается.

Только 4 человека из опрошенных, что составляет 10%, ответили, что использованию вакуумных систем было сложно научиться.

Шестой вопрос анкеты был с «подвохом»: «Если бы у вас был выбор, какой способ взятия крови бы вы предпочли?» Вариант ответа - «самотеком», когда кровь сама набирается в подставленную пробирку, не выбрал никто. Это самый опасный, в плане риска заражения гемотрансмиссивными инфекциями, способ взятия крови, поскольку кровь легко может попасть на руки, глаза, слизистые, медицинской сестры, и вызвать инфицирование.

Новый способ взятия крови с помощью игл – «бабочек», выбрали 68% опрошенных медицинских сестер. Соответственно, 32% опрошенных  выбрали способ взятия крови с помощью шприца.  Можно сделать вывод, что у 32 % работников имеет место быть психологический барьер к использованию инноваций.

Седьмой вопрос задавался с целью выявить конкретные проблемы при взятии крови на анализы. 66% опрошенных выбрали ответ: «Взятие крови иглами - "бабочками" нравится».

29% опрошенных ответили, что  шприцем брать кровь удобнее.

19,5% утверждают, что не могут привыкнуть к новым способам взятия крови.

17% опрошенных жалуются на то, что невозможно наполнить пробирку кровью до нужного объема. 

Еще 17% опрошенных трудно запомнить, какой цвет пробирок используется на определенные исследования.

Анализ ответов на седьмой вопрос позволяет сделать выводы, что 32% медицинских сестер, которые выбрали способ взятия крови с помощью шприца, считают, что брать кровь шприцем быстрее и удобнее, и не могут привыкнуть к новым способам взятия крови. Очевидно, их, по типу отношения к инновациям в работе, можно отнести к консерваторам, ретроградам и скептикам.

ВЫВОДЫ

Проанализировав данные анкетирования, на обучающем семинаре по внедрению в работу процедурных медицинских сестер игл – «бабочек» для взятия крови на анализы, следует рассмотреть следующие моменты:

1. Все медсестры опасаются инфицирования при работе с кровью. Поэтому для создания положительной мотивации использования игл - «бабочек», следует использовать их свойство - полостью предохранять медицинский персонал от контакта с кровь. Для достижения указанной задачи, необходимо рассмотреть особенности устройства иглы – «бабочки», позволяющее избежать контакта с кровью;
2. Медсестры не связывают гемолиз в пробах крови с неправильной техникой при заборе крови. По наблюдениям персонала лаборатории, до 10% проб крови ежедневно отбраковываются лабораторией из-за гемолиза, и назначается  повторное взятие крови, что приводит к увеличению контакта медицинской сестры с кровью больного. Поэтому,  еще одним положительным мотивационным стимулом для использования иглы – «бабочки», является получение качественных проб крови, устраивающих лабораторию. Для достижения указанной задачи необходимо разъяснить процедурным сестрам требования, предъявляемые лабораторией к пробам крови, и  причины отбраковки проб на анализы.
3. Некоторым медицинским сестрам трудно ориентироваться в том многообразии лабораторных исследований, которым сегодня располагает современная лаборатория. Необходимо на семинаре рассказать о типах пробирок; о наполнителях, использующихся в пробирках; и разработать памятки для размещения в процедурных кабинетах по использованию тех или иных пробирок для определенных исследований;
4. 17% опрошенных жалуются на то, что невозможно наполнить пробирку кровью до нужного объема. Возможно, что неудачи, возникшие при взятии крови, побуждают медицинских сестер возвращаться к проверенным способам взятия крови с помощью шприца. Поэтому на семинаре следует подробно рассмотреть технику взятия крови с помощью игл - «бабочек» и рассказать обо всех возможных причинах данной проблемы. При взятии крови с помощью игл – «бабочек» пробирку невозможно наполнить полностью, так как в длинном катетере находится воздух, который попадает в пробирку. Следует объяснить медицинским сестрам, что при взятии крови сразу в несколько пробирок сначала кровь надо набирать в пробирку с красной крышкой, так как количество крови, набранной в эту пробирку, особого значения не имеет. Имеет значение количество крови, набираемой в пробирку с голубой крышкой, так как в ней находится наполнитель цитрат натрия, и недостаточное количество набранной крови приведет к неправильному соотношению кровь – антикоагулянт. Исследование крови в такой пробе приведет к неправильным результатам;
5. Другой причиной невозможности заполнить пробирку полностью является нарушение последовательности действий при взятии крови. Сначала надо ввести иглу – «бабочку» в вену, дождаться появления крови в прозрачной канюле, и только потом протыкать мембрану крышки пластиковой пробирки вторым концом иглы. Под действием вакуума, находящего в пробирке, кровь из вены устремится в пробирку.           Если нарушить последовательность  и сначала присоединить пробирку к игле – «бабочке», потом собранную систему вводить в вену, кровь в пробирку поступать не будет, потому что в пробирке не будет вакуума.

Таким образом, обучившись и применяя современные передовые технологии, медицинские сестры смогут обезопасить себя и пациента.

Список литературы

1. Национальный  стандарт    Российской    Федерации    ГОСТ    Р    53074─2008. «Технологии  медицинские  лабораторные.  Обеспечение  качества  клинических лабораторных исследований.  Часть   4.   Правила   ведения   преаналитического этапа». Введен в действие с 1.01.2010 года.
2. Национальный стандарт  Российской  Федерации  ГОСТ  Р  ИСО  6710  –  2009. «Контейнеры для  сбора  образцов  венозной крови одноразовые». Утвержден и введен   в    действие   Приказом   Федерального   агентства   по    техническому регулированию и метрологии от 3 июля 2009 г. № 232-ст.
3. «Правила и методы исследований и правила отбора образцов донорской крови, необходимые  для   применения   и   исполнения   технического   регламента   о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических  средств,  используемых  в  трансфузионно-инфузионной  терапии», утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1230.
4. Гудер В.Г., Нарайана С., Вислер Г., Цавта Б. Пробы: от пациента до лаборатории. Влияние факторов преаналитического этапа на качество результатов лабораторных исследований / Пер. с англ. GIT VERLAG, 2003. – 105 с.