Роль медицинской сестры в профилактике парентеральных осложнений

Парентеральные осложнения привлекали внимание врачей более ста лет назад, сразу после изобретения шприца и первых инъекций в 1855 году. На современном этапе развития медицины лечение немыслимо без применения инъекций. Каждая медицинская сестра в своей практической деятельности должна уметь делать инъекции. Деятельность сестры складывается не только из выполнения манипуляций, но и профилактики возможных осложнений в системе лечебно-профилактических учреждений, умения выявлять проблемы пациента, составлять план сестринского ухода, применять сестринский процесс на практике. Неотъемлемой частью в профессии медицинской сестры являются навыки общения с пациентом, его семьей, взаимодействия с врачом и другими специалистами.

С увеличением оказания населению медицинской помощи, повышением ее доступности и появлением новых лекарственных препаратов постоянно растет количество выполняемых инъекций. При этом необходимый лечебный эффект может сопровождаться и рядом нежелательных последствий, возникающих в результате инъекционных вмешательств. Несмотря на очевидный прогресс мировой медицины в поиске новых эффективных антибактериальных препаратов, антисептиков, дезинфектантов и широкое внедрение в медицинскую практику одноразовых шприцев, частота парентеральных осложнений все еще остается одной из актуальных проблем. При нарушении санитарно-эпидемиологических требований выполнения медицинских манипуляций может запуститься артифициальный механизм передачи инфекции. Любая из инвазивных процедур может привести к инфицированию.

Особое место занимают пациенты с постинъекционными осложнениями (инфильтратами, абсцессами, флегмонами). Так, постинъекционные флегмоны составляют от 5,1 - 5,4% осложнений. По данным других авторов постинъекционные воспалительные осложнения (ПВО) составляют 11,9-40%; 8,4-40%.

В России ежедневно выполняется свыше 1 млн. инъекций с целью лечения, иммунизации и диагностических исследований. Параллельно с увеличением числа инъекций нарастает и число парентеральных осложнений. Примерно каждые 10 лет в 2-2,5 раза увеличивается число больных с постинъекционными нагноениями. При этом нагноения ягодичной области - инфильтраты, абсцессы, флегмоны, составляют до 94% от всех локализаций, которые в 84,9% случаев располагаются подкожно, в 9,6% случаев имеется подкожно-мышечное расположение и только в 5,5% случаев – межмышечное.

Актуальность этой проблемы заключается в том, что все пациенты и большинство медицинских работников связывает возникновение этих осложнений с единственным моментом - нарушением асептики со стороны медицинской сестры.

Техническое мастерство без понимания техники проведения манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Однако зачастую медсестры делают их неправильно.

Учитывая частоту парентеральных осложнений, постепенное их нарастание, причастность медицинских работников к возникновению парентеральных осложнений, следует обратить внимание на причины возникновения парентеральных осложнений; учесть, какие лекарственные препараты чаще осложняются абсцессами; каков механизм развития патологического процесса.

Целью моей работы является: изучить роль медицинской сестры в профилактике парентеральных осложнений.

Из цели вытекают соответствующие задачи:

1. Изучить преимущества и недостатки парентерального введения лекарственных средств.
2. Выяснить причины возникновения осложнений.
3. Изучить виды осложнений и их симптомы.
4. Дать рекомендации по профилактике парентеральных осложнений.

Парентеральным называется инъекционный способ введения лекарственных средств в организм, минуя пищеварительный тракт (внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно и т.д.). Основными преимуществами этого способа поступления лекарственных препаратов в организм являются быстрота их действия и возможная точность дозировки. Отрицательная сторона заключается в возможности развития различных осложнений, так как проведение данных манипуляций требует хоть и минимального, но повреждения покровов (кожных, слизистых и др.). В за­висимости от вида инъекции возможно развитие того или иного вида осложнения или их сочетаний.

Учитывая, что большинство случаев воспалительных осложнений наблюдается при внутримышечном введении, познакомимся более подробно с внутримышечной инъекцией.

Мышцы обладают более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. Производить внутримышечные инъекции следует в определённых местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близ­ко не проходят крупные сосуды и нервные стволы. При внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, что поддерживает его необходимую концентрацию в организме, что особенно важно, например, применительно к антибиотикам.

Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и попала в толщу мышц. Так, при чрезмер­но развитом подкожно-жировом слое следует отдать предпочтение игле длиной 60 мм, при умеренно развитом подкожно-жировом слое, возможно, воспользоваться иглой в 40 мм.

Места введения: мышцы ягодицы; мышцы плеча; дельтовидная мышца; мышцы бедра.

Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только её верхненаружную часть. Это обусловлено анатомическим строением тела человека. Именно данная область явля­ется максимально безопасным местом для выполнения внутримышечных инъекций. Следует по­мнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находятся кость (крестец) и крупные сосуды. У больных с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.

Внутримышечные инъекции можно делать и в дельтовидную мышцу плеча. Она легкодоступна, однако не очень хорошо развита у большинства пациентов. Её обычно используют для введения небольших количеств лекарственного препарата. Не рекомендуются внутримышечные инъекции в указанную мышцу младенцам и детям с ослабленными мышцами, а также следует учитывать потенциальную возможность повреждения лучевого, или локтевого нервов, или плечевой артерии. Инъекции вызывают меньший дискомфорт по сравнению с другими, а также меньшую вероятность нарушения кровообращения.

Внутримышечная инъекция в латеральную широкую мышцу бедра проводится в средней трети бедра.

При подготовке к процедуре необходимо вымыть руки на гигиеническом уровне, обработать руки кожным антисептиком, надеть перчатки, уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласии на инъекцию, набрать в шприц заданную дозу лекарственного средства, помочь занять нужное положение.

Пациент может лежать: на животе — пальцы ног повёрнуты внутрь; на боку - нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодичную мышцу. Необходимо прощупать следующие анатомические образования: верхнюю заднюю подвздошную ость, большой вертел бедренной кости; провести одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к сере­дине подколенной ямки, другую — от вертела к позвоночнику (проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра); определить место инъекции, которое локализуется в верхне-наружном квадранте приблизительно на 5-8 см ниже гребня подвздошной кости; расположить правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии, определить место инъекции, которое расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощённых взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.

Выполнение процедуры - обработать перчатки кожным антисептиком; обработать место инъекции двумя стерильными ватными шариками, смоченными 70% спиртом, вначале большую зону, затем непосредственно место предстоящей инъекции; натянуть кожу первым и вторым пальцами, ввести иглу в мышцу под углом 90град., оставив 2-3 мм иглы над кожей; перенести левую руку на поршень и потянуть его на себя, если в шприце не появилась кровь, ввести препарат.

Возможные осложнения:

• повреждение нервных стволов возможно при неправильно выбранном месте инъекции, в результате чего игла, а, следовательно, и вводимый препарат попадают в нерв. Оба фактора отрицательно воздействуют на нервную ткань, что приводит к развитию неврита различной степени тяжести;
• инфицирование развивается при несоблюдении правил асептики. В случае нагноения прибегают к оперативному лечению (выполняет хирург);
• при попадании в сосуд — при аспирации в шприце появляется кровь — удалить иглу и прижать это место большим пальцем на 5-10 минут. Сделать инъекцию в другом месте.
• поломка иглы. Срочная консультация хирурга. Оставшуюся часть иглы в мягких тканях извлекают оперативным путем, что является отнюдь не про­стой манипуляцией, так как игла может

перемещаться в тканях и не всегда визуализируется без дополнительных методик (рентген, УЗИ).

Очень важно ввести лекарство именно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку ягодичной области.

При невозможности сделать инъекцию в ягодичную область лучше (если это возможно) вводить лекарственные вещества в бедро, его переднюю поверхность. При этом желательно, чтобы больной лежал на спине.

ПРИЧИНЫ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Постинъекционные воспалительные осложнения обусловлены:

1. Попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала;
2. Попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор);
3. Использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, при прикосновении с объектами окружающей среды она становится нестерильной);
4. Инфицированием нестерильным перевязочным материалом;
5. Нестерильными руками медперсонала.

В большинстве исследований подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики, выделяются нарушения, связанные с виной медицинской сестры:

• наличие у персонала на руках длинных ногтей, маникюра, колец;
• работа без перчаток;
• не дезинфицируется место подреза ампул;
• обработка флаконов, закупоренных под закатку, проводится одним шариком;
• использование нестерильных перевязочных материалов;
• не контролируются сроки сохранения стерильного инъекционного инструментария, перевязочного материала;
• сборка инъекционного инструментария проводится с нарушением правил асептики;
• некачественная подготовка инъекционного поля.

6. Химическим повреждающим действием лекарственных препаратов на ткани. По данным различных авторов, осложнения чаще возникают после инъекций сульфата магния - 43,6%, анальгина - 30,8%, кордиамина - 5,5%, витаминов -4,9%, баралгина и реопирина по 5,7%.
7. Нарушением техники проведения инъекций. В частности, повторное инъецирование раствора, в одну область. Недостаточно глубокое (подкожное) введение большого объема инъекционного раствора, предназначенного для внутримышечной инъекции. При всей значимости нарушений техники инъекции необходимо принять во внимание, что максимальная длина инъекционной иглы - 38 мм, а толщина подкожной клетчатки часто бывает больше (30 мм). Незнание анатомо-физиологических особенностей соответствующих областей тела, на что указывает большинство авторов.
8. Проникновение в ткани антисептика. Оно возможно при инъекциях, проводимых сразу после обильной обработки кожи раствором антисептического средства.
9. Состояние иммунной защиты организма: до 60% всех ПВО мышц и подкожной клетчатки регистрируется у больных пожилого и старческого возраста.. Как известно, угнетению иммунной системы и снижению резиетентности организма способствует наркомания, что само по себе приводит к более частому развитию гнойно-воспалительных процессов у наркоманов, а использование ими нестерильных инструментов и инъекционных средств обеспечивает прямой путь инфицирования.
10. Сахарный диабет, ожирение

Известно, что внутримышечное введение лекарственных веществ нередко осложняется формированием постинъекционных абсцессов у больных сахарным диабетом и составляет от 10 до 20%.

Постинъекционные нагноения, как правило, возникают чаще у пациентов с ожирением I - III степени, 59,2% составляют пациенты в возрасте старше 50 лет.

Изучение причин постинъекционных осложнений выявляет множество причин, не связанных с деятельностью медицинской сестры. Знание этих причин во многих случаях даст возможность их предупредить, защитить и доказать невиновность медицинских работников.

Исследовательская часть.

В процессе проведения исследования я не имела возможности проанализировать статистические данные ЛПУ по росту или снижению уровня постинъекционных осложнений. Поэтому использовала метод анкетирования среди медицинских сестёр и больных. К сожалению, недоступным в плане исследования остаются добросовестность и профессионализм медицинской сестры при подготовке и проведении инъекции.

Нами проведено анкетирование медицинских сестёр на базах: Детской областной больницы, 1 городской больницы, поликлиники №3, Областной больницы.

В число опрошенных вошли процедурные, участковые, медицинские сёстры, со стажем работы от 5 до 36 лет. Проанкетировано 46 медицинской сестры.

Анкета содержала вопросы, касающиеся знаний постинъекционных осложнений (инфильтрат, абсцесс), соблюдения асептики при выполнении инъекций (мытьё рук на гигиеническом уровне, и т.д.), знаний техники выполнения инъекции, выбора места инъекции.

В результате исследования было выявлено, что у каждой второй из опрошенных медицинских сестер хоть раз в медицинской практике встречались случаи постинъекционных осложнений. Так же нами было выявлено, что не каждая медицинская сестра придерживается четких правил асептики, (мытье рук на гигиеническом уровне), обусловленным большим потоком пациентов, и не достаточным количеством времени.

Согласно данным опроса: из 100% медицинских сестер 5% меняют иглу при наборе лекарственного препарата из флакона (разведение антибиотиков), 95% не меняют. Связано это с отсутствием должностных знаний, с отсутствием должной мотивации. На вопрос «Как вы определяете место инъекции при введении лекарственного препарата в ягодичную область?» 35% прикладывают к месту руку, 25% на глаз, 40% ответили, что в верхний правый угол. То есть из всех 100% опрошенных никто не назвал современные методы определения места. С чем это связано? Возможно, с отсутствием должных знаний или с недостатком времени.

Следующим вопросом был: «Всегда ли Вы перед выполнением инъекции моете руки на гигиеническом уровне?» 45% - ответили, что моют руки всегда на гигиеническом уровне и после обрабатывают антисептиком, а 55% ответили, что не всегда моют руки на гигиеническом уровне, объясняя это большим потоком пациентов, недостатком времени. На вопрос «Как часто Вы меняете перчатки?» - 56% - работают в одних перчатках, обрабатывая их антисептиком перед каждой инъекцией, 42% - меняют после каждого пациента, 2% - работают без перчаток.

Нами также было проведено анкетирование пациентов на базах: областной Клинической больницы, поликлиники № 3, 1 горбольницы.

В число опрошенных вошли пациенты старше 18 лет, которые обращались за помощью в ЛПУ, и которым были сделаны те или иные инъекции. Проанкетировано 54 пациента.

Согласно данным опроса: 100% опрошенных обращались за помощью в ЛПУ, и им были сделаны инъекции. Только 5-ти % опрошенных, медработники проводили беседу об аллергоанамнезе, особенностях лекарственных препаратов. Почему они не проводят беседу, можно только догадываться, возможно, связано ли это с отсутствием желания разъяснять пациенту, или с нехваткой должностных знаний, или с нехваткой времени. На вопрос «Сразу ли Вам вводили средство, или выжидали, когда высохнет обработанное место?» 100% - ответили что сразу. Очень жаль, что медицинские сестры относятся к этой процедуре несерьезно, ведь последствия могут быть печальными. Как мы знаем, кожу перед инъекцией нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна. Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивает ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи. Также мы задали вопрос: «Были ли у Вас осложнения после инъекций. Если были, то какие?». У 32%- абсцесс; 30% - инфильтрат; 16% - аллергические реакции; 14% гематома; 2% ожег; 1% сепсис; у 5% не было осложнений. На вопрос «Как Вам ставили инъекции в ягодичную область?». 20% ответили, что лежа на кушетке; 40% стоя, без проведения беседы о последствиях; 40% ответили, что и лежа, и стоя. При постановке антибиотиков (после разведения) медицинские сестры иглу не меняют - 100% опрошенных. И последним нашим вопросом был: «Считаете ли Вы проблему парентеральных осложнений актуальной?» 98% опрошенных ответили, что проблема это актуальна и ее нужно решать. 1% считает эту проблему неактуальной, и 1 % затруднялся ответить.

Исходя из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что проблема парентеральных осложнений в настоящее время остается одной из самых актуальных. Техника любой инъекции должна четко соблюдаться медицинской сестрой, т.к. большая часть осложнений после этих манипуляций возникает по вине медицинских работников, не соблюдающих все необходимые требования по соблюдению асептики, методики проведения манипуляций, подготовки пациента к манипуляции. Эффективность медицинской помощи во многом зависит от качества работы среднего медицинского персонала. Средние медицинские работники выполняют врачебные назначения и должны четко и последовательно уметь оказать помощь пациенту при осложнениях. Но осложнения возникают не только по вине медицинских работников, это может быть связано с избыточным весом пациента, сахарным диабетом, недостаточным жировым слоем и т.д. Поэтому в подобных ситуациях медицинская сестра должна знать свои права.

В целях сохранения здоровья населения и предупреждения развития парентеральных осложнений нами были разработаны следующие рекомендации:

1. Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций.
2. Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва и последующей эмболии компонентами препарата. Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия.
3. Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку.
4. Использование Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов. Если препарат введен парентерально, то «вернуть» его уже никак нельзя. Поэтому всегда надо проверять дозу, правильность назначения, и уточнять у пациента его фамилию, чтобы не перепутать назначения. Итак: нужное лекарство нужному пациенту, в нужной дозе, в нужное время, и нужным способом — это позволит избежать медицинских ошибок.
5. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время.

И, наконец, общая рекомендация:

Запомните!

1. Медицинская сестра должна быть внимательной, чтобы не перепутать лекарственные препараты, сделать инъекцию согласно алгоритму выполнения манипуляции
2. Обеспечить качественную дезинфекцию и стерилизацию расходного материала, изделий медицинского назначения, используемых при проведении инъекций.
3. Антисептическая обработка кожных покровов пациента перед инъекцией.
4. Соблюдение техники гигиенического мытья и гигиенической антисептики рук медицинского персонала процедурных, прививочных, осуществляющего парентеральные инъекционные манипуляции.
5. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах. Осуществление производственно - лабораторного контроля в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах.

6.Строжайшее соблюдение антисептики и асептики при проведении парентеральных манипуляций.

Необходимо заметить, что парентеральное введение лекарственных средств - одно самых быстрых и эффективных способов действий препаратов. Оказывая экстренную и неотложную помощь, выполняя врачебные назначения, медицинские работники должны быть квалифицированными. Следовательно, медсестра должна в совершенстве владеть техникой выполнения инъекций, соблюдать правила асептики и антисептики для предупреждения развития осложнений у пациентов. Следует помнить, что от грамотно организованной работы медсестры зависит не только безопасность пациента, но, порой, и жизнь.

С целью обсуждения темы парентеральных осложнений и разработки мер оптимизации работы медицинского персонала планируем:

Провести клиническую конференцию с участием представителей ЛПУ.

Преподавателями АМК совместно со студентами провести классный час по теме: «Роль медицинской сестры в профилактике парентеральных осложнений».

Пока это то малое, что можно сделать в отдельно взятом учебном учреждении.

Хотелось бы, чтобы вопросы профилактики парентеральных осложнений у медицинских сестёр пусть не сразу, пусть постепенно, но находили бы решение в масштабах всей нашей системы здравоохранения.

Литература

1. В.П. Вяткина «Полный медицинский справочник медицинской сестры». М.:2012,
2. В.П. Мицью «Справочник участковой медсестры» М.: 2007
3. И.В. Яромич «Сестринское дело» М.:2010
4. О.В. Чернова «Руководство для медицинской сестры процедурного кабинета 5-е издание» М.:2005
5. Рита Таблер «Основные медсестринские процедуры» М.: 2004
6. С.А. Агцева «Обучение практическим навыкам в системе среднего медицинского образования» М.: 2000
7. «Справочник медсестры процедурного кабинета» А.Я Гриценко, Издательство: Ассоциация медицинских сестер России. 2005
8. «Справочник медицинской сестры» Ю.Ю. Елисеева, М.: 2007, стр.93-107
9. Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела». М.:1996.
10. Т.П. Обуховец, Т.А Склярова, О. В. Чернова «Основы сестринского дела» 12-е издание, Ростов-на-Дону.: 2008, стр. 319-347